Rapport commissie Oosting - OpenNieuwsbank.nl

Provincie Overijssel

Rapport commissie Oosting

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 3

Voorwoord

Direct na de vuurwerkramp van 13 mei 2000 besluiten de gemeente Enschede, de provincie Overijssel en de rijksoverheid tot een grondig onafhankelijk onderzoek. Twee weken na de ramp wordt daarvoor de Commissie onderzoek vuurwerkramp geïnstalleerd. De rapportage van de Commissie is zeer omvangrijk. Die omvang is onvermijdelijk om recht te doen aan alle feiten, waarop de oordelen en aanbevelingen van de Commissie zijn gestoeld. Maar voor de direct betrokkenen in Enschede is dat een nauwelijks te verstouwen hoeveelheid papier. Daarom heeft de Commissie deze publieksuitgave laten maken. Aan de hand van veertig vragen passeren de belangrijkste bevindingen van de Commissie de revue. Er zijn vragen (en dus antwoorden) over de toedracht van de ramp, de brandweer, SE Fireworks, de gemeente Enschede, de vergunningen, de rijksoverheid, de inspecties, de rampbestrijding, de hulpverlening, et cetera. De Commissie ziet deze publieksuitgave niet als een rapport dat haar eindrapport en de bijhorende drie onderzoeksrapporten kan vervangen. Wie meer wil weten, zal te rade moeten gaan bij de dikke' rapporten.

Met de publicatie van haar eindrapport rondt de Commissie haar werkzaamheden af. Maar daarmee is het boek over de vuurwerkramp niet gesloten. In de hoofden van veel direct betrokkenen keert de ramp nog dagelijks terug. De Commissie hoopt dat zij met haar onderzoek een bijdrage kan leveren aan de verwerking van de dramatische gebeurtenissen door de direct getroffenen. En dat de vele verantwoordelijke instanties lering zullen trekken uit de vuurwerkramp van 13 mei 2000.

Enschede / Den Haag, 28 februari 2001

3

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 4

Commissie onderzoek vuurwerkramp

Van links naar rechts: mr. dr. M. Oosting (voorzitter) mevr. drs. M.B.C. Beckers-de Bruijn ir. M.E.E. Enthoven prof. mr. J. de Ruiter prof. dr. T.J.F. Savelkoul mevr. drs. Y.I. Tümert

Medewerkers Kernteam Commissie onderzoek vuurwerkramp: mr. H.J.I.M. de Rooij (secretaris/projectleider) mevr. E.A. Berkhuysen K.J. van der Eijk mevr. mr. B.J. van de Griend drs. J.J.C.M. Gudde mevr. N. Remmerswaal A.A.H.M. Roborgh P. Sanchez Hernandez P.P.F. Schets M. Vennik

4

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 5

Inhoudsopgave

Voorwoord

1 Wat gebeurde er op 13 mei?

* Optreden brandweer

2 Wat heeft de brandweer gedaan?
3 Had de brandweer de ramp kunnen voorkomen?

* Oorzaak brand en explosies

4 Wat is de oorzaak van de eerste brand?
5 Hoe kon de eerste brand escaleren?
6 Waardoor waren de explosies zo fataal?

* SE Fireworks

7 Wat voor soort bedrijf was SE Fireworks?
8 Wat was er mis op het bedrijfsterrein?
9 Hoe zit het met de gevaarsaanduidingen van vuurwerk?
10 Hoe oordeelt de Commissie over SE Fireworks?

* Gemeente en vergunningen

11 Hoe kon een dergelijk vuurwerkbedrijf in een woonwijk staan?
12 Deugden de milieuvergunningen?
13 Controleerde de gemeente voldoende?

* Rijksoverheid

14 Wat had Defensie er mee te maken?
15 Hoe gaat men in andere landen met vuurwerk om?
16 Mag professioneel vuurwerk zomaar worden vervoerd?
17 Wat is er geleerd van de vuurwerkexplosie in Culemborg in 1991?
5

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 6

Inhoudsopgave

*

18
19
20

*

21 uiterste hebben
22
23

*

24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34 afkomst van veel getroffenen?
35

*

36
37
38
39
6

Rapporten Pubversie *def 1-54 Rampbestrijding Is de ramp effectief bestreden? Wat gebeurde er na de laatste explosies? Is er snel leiding gegeven aan de rampbestrijding? Nazorg en gezondheidszorg Werd er nog omgekeken naar de mensen die zich direct na de ramp tot het ingespannen om te helpen? Wat was er met asbest aan de hand? Was het gezondheidsonderzoek wel nodig? Praktische hulpverlening Is de eerste opvang goed verlopen? Waarom was er zo lang onduidelijkheid over het precieze aantal getroffenen? Hoe snel werd er voor vervangende woonruimte gezorgd? Is onvrede van kunstenaars en ondernemers terecht? Waarom mochten bewoners niet vaker naar hun woningen? Is de belofte van minister-president Kok gestand gedaan? Was er voldoende gelegenheid om de ramp gezamenlijk te verwerken? Zijn bewoners voldoende betrokken bij de wederopbouw van de wijk? Is er een aanspreekpunt voor getroffenen? Hoe verliep de communicatie over de hulpverlening? Heeft de gemeente voldoende rekening gehouden met de buitenlandse Zijn mensen tevreden over de hulpverlening? Het vervolg Wie is er schuldig aan de ramp? Wat zijn de lessen van de vuurwerkramp? Hoe nu verder in Enschede? Wat gaat er met de resultaten van het onderzoek gebeuren? 26-02-2001 10:31 Pagina 7

Inhoudsopgave

* Werkwijze Commissie

40 Hoe is de Commissie te werk gegaan?
50 Inhoudsopgave eindrapport en onderzoekrapporten

7

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 8

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 9

40 vragen over de vuurwerkramp

40 antwoorden van de Commissie onderzoek vuurwerkramp

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 10

Optreden brandweer

1 Wat gebeurde er op 13 mei? Zaterdag 13 mei 2000 is een warme, zonnige lentedag. Rond drie uur `s middags ontvangt het Regionaal Meldcentrum van de politie de eerste meldingen van brandjes en vuurwerkknallen in de buurt van de Grolschfabriek aan de Roomweg te Enschede. Om 15.03 uur krijgt ook de Regionale Alarmcentrale van de brandweer een eerste melding van een brand in de Tollensstraat. De eerste politieauto is om 15.04 ter plaatse, om 15.08 uur gevolgd door de eerste brandweerauto en om 15.16 uur stopt de eerste ambulance vlak bij de poort van het bedrijf. Zij zijn niet de enigen die op de brand afkomen, tegelijkertijd hebben vele nieuwsgierigen zich in de Tollensstraat verzameld. Tientallen mensen vergapen zich aan het vuurwerk dat de lucht in gaat vanaf het terrein van SE Fireworks. Niemand is zich van een dreigend gevaar bewust en de aanwezige brandweerlieden wekken de indruk alles redelijk onder controle te hebben. Even voor half vier neemt het ontploffende en rondsuizende vuurwerk zo'n omvang aan dat politie en ambulancepersoneel besluiten om het publiek op afstand te brengen. Het publiek wordt - met de nodige moeite - teruggedrongen en de Tollensstraat wordt met linten afgesloten. Vlak daarna volgt op het bedrijfsterrein om 15.34 uur de eerste explosie van een container (E2) aan de zijkant van het bedrijfsterrein. 42 Seconden later spatten in een fractie van een seconde de zeven garageboxen, meestal aangeduid als MAVO-boxen, met een enorme klap uit elkaar. En nog eens een minuut later vliegen de centrale bewaarplaats en de overige opslagcontainers met een onwaarschijnlijke klap de lucht in. De explosie van de MAVO-boxen heeft als gevolg dat er in de omgeving dakpannen van woningen worden geslagen en ruiten sneuvelen. De daarop volgende explosie heeft zo'n immense kracht, dat brandend vuurwerk, grote stukken puin en gewapend beton in een straal van honderden meters worden weggeslingerd. Brandend materiaal komt terecht op en in woningen die niet meer beschermd worden door dakpannen en ruiten. Hierdoor ontstaan overal brandjes. De paniek is dan al compleet, iedereen probeert een veilig heenkomen te zoeken. Er daalt een diepzwarte rookwolk over de wijk neer. De explosie heeft tot gevolg dat er uiteindelijk tweeëntwintig mensen om het leven komen, onder wie vier brandweermannen. Er raken 947 mensen gewond, van wie er 527 worden behandeld in ziekenhuizen. Van de vijf brandweereenheden die op het moment van de explosie aanwezig zijn, sneuvelt al het aanwezige brandweermaterieel. Daarmee is de Enschedese brandweer in één klap bijna geheel uitgeschakeld.

10

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 11

Optreden brandweer

De overal opvlammende branden worden in de eerste veertig minuten na de explosie niet bestreden. Het gevolg is dat de vele brandjes in de omgeving van het bedrijf zich uitbreiden tot een grote vuurzee. De explosies en de enorme brand die vervolgens ontstaat, creëren een omvangrijk rampgebied. De chaos is aanvankelijk groot. De verschillende meldkamers hebben problemen bij het alarmeren van mensen. Maar na het horen van de enorme explosies en het zien van de daarop volgende rookontwikkeling komen veel hulpverleners op eigen initiatief in actie.

Kerngegevens vuurwerkramp

Grootte rampgebied:* 40 ha Aantal bewoners van de binnenring': 4163 Aantal huishoudens in de binnenring': 2400 Geheel verwoeste woningen in rampgebied: 205 Onbewoonbaar verklaarde woningen in rampgebied: 293 Beschadigde woningen buiten rampgebied: ca. 1500 Aantal mensen dat hun woning kwijt is: 1250 Onherstelbaar beschadigde bedrijfsgebouwen: ca. 50 Aantal mensen dat tenminste een nacht elders moet overnachten: ± 10.000 Totale materiële schade: 1 miljard gulden

*zie schutblad voorin

2 Wat heeft de brandweer gedaan? Na aankomst van de eerste brandweerauto bij het bedrijfsterrein van SE Fireworks** forceren drie brandweerlieden het poortje naast de grote hoofdingang. Op het terrein staat een centrale bunker waar uit een van de voorste ruimten, naar later blijkt de werkplaats (C2), rook en vuurwerk komt. De deuren liggen op de grond. De brandweerploeg begint in de openstaande bunker te spuiten. Inmiddels zijn medewerkers van het bedrijf het terrein opgekomen; zij overhandigen de brandweer sleutels. Daarmee opent een brandweerman een opslagruimte naast de rokende en brandende werkplaats. In deze ruimte (C3) brandt niets. Door één van de medewerkers van het bedrijf wordt hij gewezen op het explosiegevaar van de aangrenzende ruimte (C1). De brandweerman richt daarop zijn spuit op deze ruimte.

11

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 12

Optreden brandweer

Ondertussen blussen zijn collega's enkele kleine brandjes bij de ingang van het terrein en houden zij de rij zogenoemde MAVO-boxen nat. Eén van de brandweermannen, die al eerder rook aan de achterzijde van het complex had opgemerkt, verlengt zijn waterslang en loopt naar de achterzijde van het bunkercomplex. Daar ziet hij in de opslagruimte (C4), die aan de achterzijde van C3 ligt, een gigantische rookontwikkeling'. Uit de ruimte komen hele salvo's vuurwerk die hem dwingen dekking te zoeken. De officier van dienst heeft op dat moment de leiding al overgenomen. Hij arriveert iets na de eerste brandweerauto. Hij overlegt met de aanwezige brandweerlieden en dirigeert andere brandweerauto's naar aangrenzende bedrijfsterreinen waar door rondschietend vuurwerk kleine brandjes zijn uitgebroken. Naar zijn inschatting is de brand redelijk onder controle. Drie brandweermannen klimmen op de MAVO-boxen en constateren dat achter een container (E2) rook vandaan komt. Vanaf de MAVO-boxen en de containers (E1 en E2) probeert één van hen de brand op die plaats met een hogedrukspuit te bestrijden. Om 15.33 uur hoort de brandweerman die zich op de brand aan de achterkant van de centrale bunker (C4) concentreert, uit de richting van de MAVO-boxen een roffelend en aanzwellend geluid komen. Als hij omkijkt, ziet hij vanuit de container (E2) in de hoek van het bedrijfsterrein een enorme steekvlam komen. Hij trekt zich onmiddellijk terug. Ook de brandweermannen op de MAVO-boxen zien dat deze container (E2) bol gaat staan' en springen van de boxen af. Tweeënveertig seconden na de vuurtong uit de container E2 vindt de eerste grote explosie plaats, van de MAVO-boxen. Via de portofoon geeft de officier van dienst van de brandweer iedereen het bevel zich terug te trekken. Alle brandweerlieden, politiefunctionarissen, ambulancebroeders en de mensen van SE Fireworks proberen snel een veilig heenkomen te zoeken. Dan volgt de tweede grote explosie van het hele bunkercomplex en de resterende containers. Vier brandweerlieden vinden als gevolg van deze explosie de dood.

**zie schutblad achterin
12

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 13

Optreden brandweer

3 Had de brandweer de ramp kunnen voorkomen? Geen moment zijn de brandweer en de andere hulpdiensten zich ervan bewust dat de situatie zeer risicovol is. Gedetailleerde kennis van het bedrijf is niet beschikbaar. De brandweer neemt aan dat het om relatief ongevaarlijk vuurwerk gaat. Voor gevaarlijke bedrijven beschikt de Enschedese brandweer over een bevelvoerderskaart met daarin informatie over het bedrijf. Zo'n kaart is er nog niet voor SE Fireworks; de brandweer was er nog niet aan toegekomen. Toch had het brandweerkorps weet kunnen hebben van de risico's van een brand bij SE Fireworks. Eind 1998 kreeg de brandweer van het adviesbureau AVIV informatie over SE Fireworks. Daaruit blijkt dat in het bedrijf niet alleen licht' vuurwerk (met de gevaarsclassificatie 1.4) aanwezig is, maar ook zwaarder vuurwerk (classificatie 1.1 en 1.3). Die informatie is echter niet tot de operationele dienst van de brandweer doorgedrongen. Weliswaar is de officier van dienst bij de behandeling van deze AVIV-inventarisatie betrokken geweest, maar op 13 mei is deze kennis niet bij hem boven gekomen'. In de opleiding voor brandweerofficier wordt bovendien geleerd dat men bij een brand bij een vuurwerkbedrijf rekening moet houden met de mogelijkheid dat er ook zwaar vuurwerk (zelfs klasse 1.1) ligt. Daarom moet er eerst intensief verkend worden en moet iedereen vanwege het explosiegevaar op gepaste afstand worden gehouden. Die kennis heeft de officier van dienst op 13 mei niet gebruikt. Ook uitlatingen en gedrag van medewerkers van SE Fireworks hadden de brandweer op de gedachte kunnen brengen dat het opgeslagen vuurwerk explosiegevaar kende. Dat is niet gebeurd. Het terrein is niet direct systematisch verkend, om aldus te proberen kennis te verkrijgen over (het risico van) het opgeslagen vuurwerk. Hier wreekt zich mogelijk de onderbezetting van de brandweer. De eerste brandweerploeg arriveerde namelijk met vier mensen, terwijl de norm is dat een ploeg met zes mensen moet uitrukken. Ook andere eenheden telden te weinig mensen. Doordat er op hetzelfde moment een andere brandweerploeg elders in de weer was, waren er niet méér mensen aanwezig. Overigens is het de vraag of een andere aanpak van de brandweer tot een andere afloop zou hebben geleid. Een ontruiming van het gebied vraagt meer tijd dan het kwartier dat de brandweer - achteraf gezien - nog was toegemeten. Juist gezien de ligging van SE Fireworks, tegen een woonwijk aan, en om tijd te winnen had de brandweer, als zij alles had kunnen afwegen, vermoedelijk toch besloten om met een deel van het personeel tot het bestrijden van de brand over te gaan. En het is niet zeker of een betere inschatting van de risico's er toe zou hebben geleid dat het fatale vuurtje bij de E2-container tijdig was aangepakt en zo effectief bestreden dat er geen doorslag was geweest in deze container. Die brand woedde in een zeer

13

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 14

Optreden brandweer / Oorzaak brand en explosies

moeilijk toegankelijke hoek, en was daardoor voor de - door rondsuizend vuurwerk bedreigde - brandweer zo goed als onbereikbaar.

De gevaarsclassificatie voor het transport van gevaarlijke stoffen, waaronder vuurwerk

Klasse Typering

1.1 Stoffen en voorwerpen met gevaar voor massa-explosie.

1.2 Stoffen en voorwerpen met gevaar voor scherfwerking, zonder gevaar voor massa-explosie.

1.3 Stoffen en vuurwerk met gevaar voor brand en aanzienlijke warmte-uitstraling, zonder gevaar voor scherfwerking of massa-explosie.

1.4 Stoffen en voorwerpen met zeer gering explosiegevaar. Massa-explosie is uitgesloten.

4 Wat is de oorzaak van de eerste brand? Hoe de eerste brand in de werkplaats (C2) van SE Fireworks is ontstaan, heeft de Commissie niet kunnen achterhalen. Helaas is dat niet uitzonderlijk. Jaarlijks breekt er in Nederland in zo'n honderd transport- en overslagbedrijven en in 750 industriële complexen brand uit, waarbij in 20 procent van de gevallen de oorzaak onbekend blijft. Bij SE Fireworks geldt bovendien dat het onderzoek naar de oorzaak van de eerste brand ernstig is bemoeilijkt doordat de enorme kracht van de explosies vrijwel alle sporen heeft weggevaagd. Er zijn twee soorten van mogelijke verklaringen. Allereerst kan er sprake zijn geweest van menselijk handelen dat direct of indirect een brand tot gevolg had. Brandstichting behoort tot deze categorie. Op 26 januari 2001 is een inwoner van Enschede aangehouden op verdenking van betrokkenheid bij de brand bij SE Fireworks. Zolang er echter geen strafrechtelijk vonnis is, waarin iemand schuldig is bevonden, blijft brandstichting niet meer dan één van de mogelijke oorzaken van de brand. Ook kan sprake zijn geweest van slordigheid of nalatigheid van werknemers van SE Fireworks waardoor het in de werkplaats aanwezige vuurwerk tot (zelf)ontbranding is gekomen. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat de brand is ontstaan door technische oorzaken. Zelfontbranding van in de werkruimte aanwezige vuurwerkmaterialen is in dat verband een

14

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 15

Oorzaak brand en explosies

mogelijkheid. Ook kortsluiting in de elektriciteitsvoorziening kan in deze categorie een mogelijke oorzaak zijn.

Wat ook de oorzaak moge zijn geweest, een brand in de werkplaats (C2) had nooit tot deze rampzalige gevolgen mogen leiden. Als de werkplaats van SE Fireworks in orde was geweest, had het vuur niet kunnen ontstaan, of in ieder geval zich niet zo gemakkelijk kunnen uitbreiden. De milieuvergunning staat SE Fireworks toe dat er - alleen - tijdens werkzaamheden maximaal 500 kilo onverpakt vuurwerk in de werkplaats mag liggen. Op zaterdag 13 mei werd er - volgens medewerkers van SE Fireworks - niet gewerkt, maar lag er wel 900 kilo vuurwerk.

5 Hoe kon de eerste brand escaleren? Het illegaal aanwezige vuurwerk in de werkplaats (C2) van SE Fireworks ontbrandt en schiet alle kanten op. Op en in de buurt van het bedrijfsterrein veroorzaakt het kleine brandjes. De brandweer blust de brand in de werkplaats en meent het vuur onder controle te hebben. De brand is dan al doorgeslagen naar een aangrenzende opslagruimte (C4). Daar ontstaan opnieuw heftige knallen, waardoor hele salvo's vuurwerk naar buiten komen. De scheidingsmuur tussen deze twee ruimten had voldoende brandwerend moeten zijn, zodat het onder controle krijgen van de brand in de werkplaats, zoals de brandweer veronderstelt, verdere escalatie had voorkomen. Dat is echter niet het geval. In de scheidingsmuur zit een gat met een diameter van zeven centimeter, waardoorheen de waterleiding van de sprinklerinstallatie (een veiligheidsvoorziening waarmee bij brand het opgeslagen vuurwerk besproeid kan worden) loopt. Door dat gat - dat er uiteraard niet had mogen zitten - heeft het vuur kans gezien zich te verspreiden van de werkplaats naar de naastliggende opslagruimte. Het gevolg van het exploderen van het vuurwerk in deze opslagruimte is dat de brandweer aan de achterzijde van het bedrijfsterrein ernstig gehinderd wordt tijdens het blussen. Het is voor de brandweer bijzonder lastig om een brandje tussen twee containers aan de zijkant van het bedrijfsterrein effectief te bestrijden. Het zicht op dat brandje wordt nog eens belemmerd doordat deze brand min of meer opgesloten is in een ruimtelijke driehoek die wordt begrensd door opslagcontainers, waarvan er één illegaal op het terrein staat. Dit brandje is ontstaan door vuurwerk dat uit het bunkercomplex (C2 of C4) is gevlogen, en mogelijk geworden omdat die driehoek niet schoon was (er stond ondermeer een oude aanhangwagen). Het is de directe oorzaak van de fatale explosies. De wand van de dichtstbijzijnde container (E2) is maar vier minuten hittebestendig, waarbij nog komt dat het vuurwerk in deze container tegen de wand is gestapeld. De kracht van de explosie van E2 maakt

15

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 16

Oorzaak brand en explosies

a: In C2 en C4 ontstaat brand. Door uitgeworpen vuurwerk ontstaat vervolgens ook brand in de driehoek tussen E2 en E15.

b: Als gevolg van de brand in de driehoek ontstaat brand in container E2. Deze container springt open en uitgeworpen vuurwerk leidt na ongeveer 42 seconden tot het ontploffen van MAVO-box M7.

16

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 17

Oorzaak brand en explosies

c: Samen met M7 ontploffen ook de andere MAVO-boxen. 67 seconden later ontploffen C11 en één of meer van de containers E8 tot en met E11.

b: Tegelijkertijd met C11 ontploft ook de rest van de inrichting.

17

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 18

Oorzaak brand en explosies

duidelijk dat het hier geen vuurwerk betreft met de laagste gevaarsclassificatie (1.4). Alleen zulk vuurwerk kan namelijk nooit een explosie veroorzaken. Na de eerste explosie in de container (E2) ontstaat vervolgens de kettingreactie die tot de alles verwoestende explosies om even over half vier heeft geleid. De reconstructie van het verloop van de ramp van het begin tot de fatale explosies is op pagina 16 en 17 afgebeeld.

6 Waardoor waren de explosies zo fataal? SE Fireworks mocht op het terrein maximaal 158,5 ton vuurwerk met de laagste gevaarsclassificatie (1.4) opslaan, dan wel 136,5 ton 1.4 en twee ton 1.3. Er lag op 13 mei niet alleen méér vuurwerk (177 ton); er lag vooral veel zwaarder vuurwerk dan was toegestaan. De Commissie heeft geprobeerd om na te gaan hoe de zwaarte was van het aanwezige vuurwerk. De percentages die zij hierna noemt, zijn haar schattingen Slechts 9 procent van het opgeslagen vuurwerk voldeed aan de toegestane gevaarsclassificatie van 1.4. Dit betekent dat ruim 160 ton vuurwerk - ongeveer even veel als het bedrijf maximaal mocht opslaan zwaarder was dan 1.4, zodat het er niet had mogen liggen. 87 Procent van het aanwezige vuurwerk was
1.3 vuurwerk (brandgevaarlijk), 3 procent had het label 1.2 moeten hebben (scherfwerking) en
1 procent van het vuurwerk had gelabeld moeten worden volgens de zwaarste gevaarsclassificatie: 1.1 (massa-explosief vuurwerk, dat in één klap kan exploderen). Daarbij komt dat een deel van het 1.1 vuurwerk samen is opgeslagen met 1.3 vuurwerk; bij brand kan die combinatie in zijn geheel reageren als 1.1 vuurwerk. Meer nog dan het gebrek aan veiligheidsvoorzieningen is de aanwezigheid van zeer zwaar vuurwerk de oorzaak voor de verwoestende kracht van de vuurwerkexplosies op 13 mei. Verschillende proeven met de soorten vuurwerk die bij SE Fireworks lagen, hebben dat overtuigend aangetoond. Een hoofdconclusie uit het onderzoek van de Commissie is dat de classificatie van vuurwerk niet betrouwbaar is. Te gemakkelijk wordt het label 1.4 geplakt op vuurwerk dat feitelijk veel zwaarder en dus gevaarlijker is.

7 Wat voor soort bedrijf was SE Fireworks? Aan de Tollensstraat is sinds 1976 een vuurwerkbedrijf gevestigd. Dit bedrijf opereert aanvankelijk onder de naam Kunstvuurwerkbedrijf Smallenbroek, genoemd naar de eigenaar/directeur, en handelt in twee soorten vuurwerk: consumentenvuurwerk vooral gericht op de viering van de jaarwisseling, en professioneel vuurwerk. In Nederland en in andere Europese landen siert het bedrijf in de loop der jaren vele honderden evenementen en festiviteiten met grote vuurwerkshows' op, die worden voorbereid in de werkplaats van de bedrijfsruimte aan de Tollensstraat.

18

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 19

SE Fireworks

Vanaf de jaren negentig legt het bedrijf zich vrijwel geheel toe op professioneel vuurwerk. Alleen op kleine schaal wordt dan nog in consumentenvuurwerk gehandeld. Die verandering is niet in overeenstemming met de geldende hinderwetvergunning. In 1994 verandert het bedrijf van naam: SE Fireworks. In 1998 verkoopt Smallenbroek het bedrijf aan zijn medewerkers R.J. Bakker en W. Pater. Samen met hun partners richten zij een nieuwe firma op die de naam SE Fireworks overneemt. De nieuwe leiding gaat voortvarend aan de slag. De omzet stijgt in 1999 met één miljoen gulden tot 3,5 miljoen en ook het nettoresultaat verviervoudigt zich in 1999. Daarmee is SE Fireworks een middelgroot bedrijf in de vuurwerkbranche in Nederland. Bij het bedrijf is weinig formeel geregeld. Procedures staan niet op schrift, functies zijn niet vastgelegd, iedereen weet wat hem of haar te doen staat en men voert het werk uit op basis van mondelinge afspraken. Het belang van vergunningen en het naleven van voorschriften wordt niet voldoende onderkend. Als de bevoegde instanties komen kijken en niets zeggen, zal het wel in orde zijn, zo lijkt het wel. Keer op keer stelt het bedrijf de overheid voor voldongen feiten, ondermeer door het plaatsen van containers zonder dat daarvoor eerst de verplichte milieuvergunning en bouwvergunning worden aangevraagd.

8 Wat was er mis op het bedrijfsterrein? Wie de situatie in het bedrijf op zaterdag 13 mei legt naast de voorschriften waar het bedrijf volgens de milieuvergunningen aan had moeten voldoen, komt tot een lange lijst van tekortkomingen: In de opslagruimten ligt aanzienlijk meer vuurwerk dan is toegestaan; 90 procent van het opgeslagen vuurwerk is bovendien zwaarder dan het label aangeeft. Volgens de vergunning mag er alleen 1.4 vuurwerk liggen, dan wel 2 ton 1.3 vuurwerk en de rest 1.4. In werkelijkheid ligt er hoofdzakelijk 1.3, en ook kleinere hoeveelheden 1.1 en 1.2 vuurwerk. De brandwerendheid van de muren tussen een aantal ruimten in het centrale bunkercomplex is niet toereikend, doordat er door het aanbrengen van de waterleiding van de sprinklerinstallatie openingen zijn ontstaan.
* De mavo-boxen hebben geen zelfsluitende deuren en zijn niet uitgevoerd volgens de richtlijnen. De deuren van zes mavo-boxen zijn niet brandwerend. Tussen verschillende mavo-boxen is het voorgeschreven muurtje niet aanwezig.
* De opslagruimten hebben geen zelfsluitende deuren. Drie containers zijn niet voorzien van brandwerende deuren en de afstand tussen een aantal containers is kleiner dan één meter.
* Er was vuurwerk opgeslagen in een loods waar dat niet was toegestaan.

19

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 20

SE Fireworks

* Er wordt met gereedschap gewerkt dat niet aan de veiligheidsvoorschriften voldoet.
* In de centrale bunker ligt in de werkruimte (C2), waar de brand is ontstaan,
900 kilo vuurwerk. Volgens de vergunning mag er in deze ruimte helemaal geen vuurwerk aanwezig zijn als er niet wordt gewerkt.
* Er staan twee containers op het terrein waarvoor geen vergunning is verleend.
* Het terrein is slordig onderhouden. Aan de rand van het terrein staat tegen een containerwand een aanhangwagen. Dit is de plaats waar zich de brand ontwikkelt die doorslaat naar de met zwaar professioneel vuurwerk gevulde container E2.

9 Hoe zit het met de gevaarsaanduidingen van vuurwerk? Vrijwel al het vuurwerk dat bij SE Fireworks lag opgeslagen, was voorzien van een etiket met de gevaarsclassificatie 1.4. Dit is het label voor vuurwerk dat het minst gevaarlijk is. In werkelijkheid was vrijwel al het vuurwerk zwaarder, en dus verkeerd gelabeld. De labels worden aangebracht in het producerende land; in de meeste gevallen is dat China. Het te laag classificeren is zowel voor de zender als de ontvanger economisch voordelig, om de eenvoudige reden dat het transport en het opslaan van 1.4-vuurwerk veel goedkoper is dan het transport van zwaarder geclassificeerd vuurwerk. Verkeerd labelen komt in de internationale vuurwerkhandel nogal eens voor. In de branche is dat een publiek geheim. Andere landen voeren daarom strenge controles uit bij de grens, en kennen een strengere wetgeving (zie vraag
15). Nederland wijkt daar duidelijk van af. In ons land worden alleen de papieren gecontroleerd, en wordt niet nagegaan of de labels ook overeenstemmen met de werkelijke zwaarte van het vuurwerk.

10 Hoe oordeelt de Commissie over SE Fireworks? SE Fireworks is ernstig tekort geschoten in het naleven van de voorschriften uit de milieuvergunningen. De eigenaren hadden kunnen en moeten weten dat het vuurwerk voor een deel van een zwaardere klasse was dan het toegestane 1.4. Door hun lange betrokkenheid bij vuurwerkevenementen waren ze bekend met de werking van professioneel vuurwerk. Bij controles is het bedrijf hier bovendien op gewezen. SE Fireworks heeft derhalve grote veiligheidsrisico's genomen. Mocht het bedrijf hebben gedacht dat het niet constateren van tekortkomingen door de bevoegde autoriteiten neerkomt op het accepteren van deze tekortkomingen, dan is dat onjuist. In spaarzaamheid of zelfs tekortschieten van toezicht kan nooit een rechtvaardiging gevonden worden om de

20

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 21

SE Fireworks

voorschriften te negeren en te overtreden. Van een professionele onderneming kan en mag verwacht worden dat zij niet alleen actief kennis neemt van de regelgeving die op haar bedrijfsmatige activiteiten betrekking heeft, maar daar ook actief naar handelt. Op verschillende plaatsen in Nederland zijn bedrijven actief met vergelijkbare veiligheidsrisico's als die van SE Fireworks. De meeste van deze bedrijven hebben op het gebied van brandpreventie en brandbestrijding wél de nodige voorzieningen getroffen. SE Fireworks had dat ook moeten doen. Een professioneel bedrijf had zich actief rekenschap gegeven van de veiligheidsrisico's en daar een passend veiligheidssysteem voor ontwikkeld.

Wetten en vergunningen

SE Fireworks valt onder een aantal wettelijke regimes. De belangrijkste daarvan zijn:
1. Op grond van de Woningwet is voor het oprichten van opslagplaatsen voor vuurwerk een bouwvergunning nodig. Dat geldt ook voor het plaatsen van containers, waarin vuurwerk wordt opgeslagen. Voor uitbreiding van de opslag moet steeds opnieuw een bouwvergunning worden aangevraagd. De gemeente is verantwoordelijk voor het al dan niet verlenen van een bouwvergunning. Of een bouwvergunning kan worden verleend, hangt af van wat er in het bestemmingsplan staat. Het wettelijk regime daarvoor wordt gevormd door de Wet op de Ruimtelijke Ordening. Vervolgens gelden er op basis van de Woningwet ook allerlei bouwtechnische eisen, bijvoorbeeld voor de brandveiligheid.
2. Voor wat en hoeveel er precies mag worden opgeslagen in een vuurwerkbedrijf en aan welke voorschriften deze opslag moet voldoen, moet een milieuvergunning aangevraagd worden in het kader van de Wet milieubeheer. Ook hiervoor is de gemeente de vergunningverlenende instantie. Bij vuurwerk en ander explosief materiaal moet ze advies inwinnen bij het bureau Adviseur Milieuvergunningen van de Directie Materieel Koninklijke Landmacht (DMKL) van het ministerie van Defensie. De gemeente en DMKL moeten ook toezicht houden op de naleving van de vergunningvoorschriften.
3. Voor het afleveren van vuurwerk en het werken met vuurwerk (bijvoorbeeld het afsteken ervan tijdens evenementen) moeten een afleverings- en een bezigingsvergunning worden gevraagd op grond van het Reglement Gevaarlijke Stoffen. De vergunningverlening en controle zijn taken van de Rijksverkeersinspectie.

21

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 22

Gemeente en vergunningen

11 Hoe kon een dergelijk vuurwerkbedrijf in een woonwijk staan? SE Fireworks en zijn voorganger Kunstvuurwerkbedrijf Smallenbroek ontwikkelen zich, vanaf
1976, op de grens van een oud industrieterrein in Enschede-Noord, dat deel uitmaakt van de wijk Roombeek. In de jaren tachtig begint het besef te groeien dat de bedrijven op het industrieterrein van Roombeek geen toekomst hebben in de woonwijk. In de bestemmingsplannen van 1986 en 1995 wordt vastgelegd dat bedrijven met categorie 3 of hoger (waaronder SE Fireworks, met categorie 4) in ieder geval niet verder kunnen uitbreiden. Vanaf 1995 werkt de gemeente aan het plan Groot Roombeek. Op termijn moet de wijk zich tot een groot VINEX-achtig woongebied ontwikkelen, waarin geen plaats is voor een bedrijf als SE Fireworks. Met Smallenbroek, eigenaar van de grond en de gebouwen, worden gesprekken gevoerd over de verplaatsing van het bedrijf en de aankoop door de gemeente van de grond. Begin mei 2000 ligt daartoe een bod van de gemeente op tafel. Wat volgens het bestemmingsplan niet mag, gebeurt toch: het bedrijf breidt zich uit. In 1993 wijst de gemeente er op dat het bedrijf een nieuwe milieuvergunning moet aanvragen. Pas in 1996 vraagt SE Fireworks deze milieuvergunning ook echt aan. In april 1997 verlenen B&W van Enschede deze vergunning. Zij stemmen ondermeer in met de uitbreiding van de opslag van vuurwerk in drie containers. In 1998 blijkt bij een controle dat er niet drie, maar zeven containers zijn geplaatst. Opnieuw volgt een aanvraag voor een milieuvergunning, en opnieuw stemt het college van B&W met deze aanvraag in. Er mag nu vuurwerk worden opgeslagen in
14 containers. Daarna plaatst SE Fireworks nog eens twee containers zonder aanvraag van een milieuvergunning.

SE Fireworks had voor deze uitbreidingen met containers steeds ook een bouwvergunning moeten aanvragen. Bij toetsing aan het bestemmingsplan hadden deze aanvragen afgewezen moeten worden. Het bestemmingsplan stond deze uitbreidingen immers niet toe. Maar de gemeente ging er mee akkoord dat bij de aanvraag van een nieuwe milieuvergunning geen bouwvergunning werd aangevraagd. Binnen de gemeente Enschede was het bovendien geen

22

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 23

Gemeente en vergunningen

vaste procedure om bij een milieuvergunning de afdeling Bouwbeheer (die over de bouwvergunning gaat) te raadplegen.

12 Deugden de milieuvergunningen? Op 13 mei 2000 beschikt het bedrijf over twee milieuvergunningen: een vergunning uit 1997 en een tijdelijke vergunning uit 1999, waarin SE Fireworks toestemming krijgt om de opslagcapaciteit voor een beperkte periode uit te breiden. De vergunning uit 1997 is het resultaat van een controle in 1993. Tijdens die controle blijkt dat SE Fireworks buiten zijn boekje gaat: het bedrijf heeft te veel groot' vuurwerk opgeslagen en dat is niet in overeenstemming met de milieuvergunning uit 1979. De gemeente meldt het bedrijf dat er een nieuwe vergunning moet worden aangevraagd. Dat gebeurt pas drie jaar later. De eigenaar heeft gezondheidsproblemen, de gedachte komt op dat het bedrijf ooit wel eens verplaatst zou kunnen worden, en de gemeente laat het lopen. De wijze waarop de vergunningaanvraag door de gemeente wordt behandeld, geeft niet echt blijk van een kritische blik. De gemeente had zich rekenschap moeten geven van het feit dat er op het bedrijfsterrein voornamelijk gewerkt werd met professioneel vuurwerk. De vraag of de veiligheid bij brand wel voldoende is gewaarborgd, wordt niet systematisch beantwoord. Bij de aanvraag van de vergunning in 1999 gaat het niet veel anders. In oktober1998 verzoekt SE Fireworks toestemming voor opslag in extra containers en het uitbreiden van de totale opslagcapaciteit van het bedrijf. De gemeente vraagt advies aan DMKL. DMKL adviseert - na een bezoek aan het bedrijf - positief over de aanvraag. Opnieuw krijgt de mogelijkheid dat het om zwaar vuurwerk gaat geen aandacht. Dit ondanks het feit dat SE Fireworks de aanvraag motiveert met het oog op de te verwachten evenementen in het jaar 2000'. Zowel bij DMKL als bij de gemeente heeft dat - ten onrechte - geen bel doen rinkelen. Ook op andere veiligheidsaspecten schiet de behandeling tekort. Zo waren de afstanden tussen de verschillende opslagplaatsen onvoldoende. En ook op het punt van de brandveiligheid hadden er geen voorschriften mogen ontbreken.

13 Controleerde de gemeente voldoende? De gemeente controleerde SE Fireworks nauwelijks, ook niet als daar reden toe was. In 1991 ontvangt zij via de Enschedese politie een fax van een oud-medewerker van SE Fireworks, waarin deze naar aanleiding van de explosie in Culemborg meldt dat het bedrijf aan de Tollensstraat zich niet houdt aan de vergunningen. De gemeente doet niets met deze tip'. Ook volgens haar eigen maatstaven had de gemeente in haar toezicht veel actiever moeten zijn. Ze ziet SE Fireworks als een categorie 4-bedrijf, dat tenminste één keer per jaar gecontroleerd

23

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 24

Gemeente en vergunningen / Rijksoverheid

moet worden. Omdat alle vergunningvoorschriften dan worden nagetrokken, duurt zo'n controle gemiddeld tien uur. In de praktijk komt daar echter niets van terecht. SE Fireworks wordt alleen gecontroleerd in het kader van de jaarlijkse oudejaarscontrole'. Dat is een controle die zich richt op de opslag van consumentenvuurwerk en doorgaans niet langer duurt dan een uur. Voor grootschalige opslag van professioneel vuurwerk is dat onvoldoende. Bovendien wordt er van de controles nauwelijks iets op papier vastgelegd. Zowel bij de gemeente als bij DMKL wordt de controle verzwakt, doordat het verlenen van de milieuvergunningen en het controleren van het bedrijf door dezelfde mensen wordt gedaan. Daardoor gaat men na het constateren van overtredingen gemakkelijk over in het treffen van voorbereidingen om de vergunning aan te passen. Deze vermenging van verantwoordelijkheden is de stiptheid van de controle en de handhaving van de regels niet ten goede gekomen.

14 Wat had Defensie er mee te maken? De wetgever heeft het ministerie van Defensie aangewezen om te adviseren over aanvragen van vergunningen voor de opslag van ontplofbare stoffen, zoals vuurwerk. Deze taak wordt verricht door DMKL. Gemeenten zijn verplicht bij DMKL advies te vragen. Daarnaast controleren DMKL- medewerkers op eigen initiatief bedrijven. Bij SE Fireworks constateren zij in 1993 tijdens een controle dat bij het bedrijf veel meer groot vuurwerk is opgeslagen dan volgens de vergunning is toegestaan. Maar bij latere adviseringen en controles geven DMKL-medewerkers daar geen goed vervolg aan. Zij wijzen de gemeente niet op de grotere veiligheidsrisico's. De kennis die bij DMKL aanwezig was over de problemen met de classificatie van vuurwerk, klinkt op geen moment door in de advisering en leidt ook niet tot gerichte controles. DMKL trekt daarmee over de onbetrouwbaarheid van de classificatie geen lessen uit de vuurwerkexplosie in Culemborg in 1991 (zie vraag 17). Het bureau bij DMKL functioneert bovendien slecht. Vanaf 1998 werken er nog maar drie

24

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:31 Pagina 25

Rijksoverheid

medewerkers, van wie er ook nog eens één in 1999 wordt uitgezonden naar Bosnië. Met elkaar moeten ze meer dan tweeduizend inrichtingen inspecteren en controleren. Signalen dat DMKL de werkdruk niet aankon, worden binnen het ministerie van Defensie genegeerd. De kwaliteit van de advisering en controles van DMKL heeft daardoor ernstig te lijden. Gemeenten, waaronder Enschede, hebben ook over DMKL geklaagd. Vooral het feit dat DMKL- adviseurs ondernemers buiten de gemeenten om adviseren, valt niet in goede aarde. Tot maatregelen leidt dat echter niet. Pas na 13 mei 2000 volgt er een intern Defensie- onderzoek naar het reilen en zeilen van DMKL. Duidelijk is dat DMKL ernstig tekortgeschoten is in de uitvoering van haar wettelijk opgedragen adviestaak.

15 Hoe gaat men in andere landen met vuurwerk om? Hoewel Nederland een land is waar relatief veel vuurwerk wordt afgestoken, is de wet- en regelgeving in ons land soepeler dan in andere landen. In Duitsland, Engeland, Frankrijk en de Verenigde Staten wordt wettelijk een onderscheid gemaakt tussen consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk. Deze landen zijn ook strenger op de classificatie van vuurwerk. Bij binnenkomst in het land wordt het vuurwerk onderzocht op de juistheid van de classificatie. Nieuw vuurwerk wordt aan testen onderworpen. Nergens neemt men de in het land van herkomst aangebrachte gevaarsclassificatie zo maar over. Het lijkt er op dat het risicobewustzijn in Nederland in vergelijking met andere landen bijna omgekeerd evenredig is met de omvang van het vuurwerkgebruik. Dat heeft zich vertaald in een in vergelijking met andere landen onderontwikkelde veiligheidszorg.

16 Mag professioneel vuurwerk zomaar worden vervoerd? Een bedrijf dient voor het afleveren en het bezigen van (dat wil zeggen het werken met) professioneel vuurwerk een vergunning aan te vragen bij de Rijksverkeersinspectie (RVI) van het ministerie van Verkeer en Waterstaat. Voor het vervoer van professioneel vuurwerk over de weg is geen aparte vergunning nodig. Wel is dat vervoer, met name van de zwaarste soorten, gebonden aan veiligheidsregels, zoals speciale routes. Tot 1992 worden vergunningverlening en controles verricht door het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen (KCGS) van het ministerie van Verkeer en Waterstaat. Deze dienst gaat echter in 1992 op in de RVI, waardoor de specialistische vuurwerkcontroleurs worden opgenomen in een algemene inspectie die voor veel meer wettelijke regelingen controletaken uitoefent. Het gevolg is dat specifieke vuurwerkkennis binnen de RVI min of meer vervliegt; het toezicht en de controles verslappen, niet in de laatste plaats omdat bekend wordt dat op termijn de vergunningverlening en daardoor ook deze taken zullen worden overgenomen door het

25

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 26

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 27

Portretten van 65 getroffenen zoals deze staan in het eindrapport en de drie onderzoeksrapporten.

(fotografie: Stefan Schipper)

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 28

Rijksoverheid / Rampbestrijding

ministerie van VROM. Waar inspecteurs signalen geven over risico's van professioneel vuurwerk als gevolg van een onjuiste classificatie, doet de leiding van de RVI er niets mee. Daarmee heeft de RVI een onverantwoord risico genomen. Ook in het geval van SE Fireworks maakt de RVI haar verantwoordelijkheid niet waar. Vanaf 1 augustus 1996 heeft het bedrijf gedurende bijna drie jaar gewerkt zonder geldige aflevering- en bezigingsvergunning. Bij een controle in 1997 wordt zelfs niet geconstateerd dat de vergunningen verlopen zijn. In 1999 constateert een RVI-inspecteur dat er op het terrein meer vuurwerk ligt dan is toegestaan, maar hij rapporteert daar vervolgens niet over. Eerder constateert een RVI-inspecteur dat het vuurwerkregister niet goed wordt ingevuld, maar als dat in 1999 nog steeds het geval is, worden er geen opmerkingen over gemaakt.

17 Wat is er geleerd van de vuurwerkexplosie in Culemborg in 1991? Op 14 februari 1991 explodeert in Culemborg het bedrijf M.S. Vuurwerk. Twee mensen komen om het leven, het bedrijf wordt totaal vernield, tot ongeveer één kilometer in de omgeving ontstaat door rondvliegende brokstukken schade. Een geluk bij een ongeluk was, dat het bedrijf in een open, landelijk gebied lag, waardoor de schade relatief beperkt blijft. De verschillende onderzoeken naar aanleiding van deze explosie leiden tot een aantal heldere conclusies. De belangrijkste daarvan is dat aanwezig vuurwerk onjuist geclassificeerd kan zijn geweest. Er worden aanbevelingen gedaan voor nader onderzoek en controles. Die signalen vinden bij de verschillende betrokken ministeries nauwelijks weerklank. De aanpak van de veiligheid van vuurwerk verzandt, zodat het probleem langzaam maar zeker zijn urgentie kwijtraakt. De noodzaak van passend beleid, gericht op het vervoer, de opslag, en het werken met vuurwerk, maar ook de lessen voor de brandbestrijding en de consequenties voor de opleiding van de brandweer dringen op geen enkel ministerie door tot de beleidsprioriteiten. De Culemborgexplosie leidt daardoor niet tot maatregelen, en niet tot een nader onderzoek van de situatie bij vergelijkbare vuurwerkbedrijven. Zo vormt de Culemborgexplosie een voorbeeld van beperkt leervermogen van de rijksoverheid. Tegen het licht van de ramp van 13 mei 2000 is dat een wrange constatering.

18 Is de ramp effectief bestreden? Elke gemeente moet over een draaiboek beschikken dat zij liever nooit zou willen gebruiken: het rampenplan. Dat plan vormt de basis voor de activiteiten die vooral brandweer, politie, geneeskundige diensten en de gemeente moeten ondernemen om een eventuele ramp en de gevolgen daarvan te bestrijden. De centrale coördinatie komt in handen van een Gemeentelijke Rampenstaf, onder leiding van de burgemeester. Zo staat het in Enschede - ordelijk en

28

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 29

Rampbestrijding

overzichtelijk - op papier. De gemeente beschikt over een goed en geactualiseerd rampenplan. Maar een ramp kenmerkt zich juist door chaos. De vraag is of de orde' van het rampenplan geholpen heeft om de chaos' van de ramp snel de baas te worden. In Enschede is de onmiddellijke rampbestrijding op 13 mei niet in alle opzichten goed verlopen. Allerlei min of meer toevallige factoren en improvisaties van mensen hebben belangrijk bijgedragen aan de eerste bestrijding van de ramp. Veel functionarissen die ter plekke dingen zijn gaan doen, blijken in de hitte van de situatie intuïtief verstandige beslissingen te nemen.

Zij zijn in veel gevallen gealarmeerd door de zichtbaarheid van de ramp. In de verre omtrek is de rookontwikkeling te zien en dat brengt functionarissen van politie en brandweer, en andere hulpverleners spontaan in beweging. Zij melden zich bij hun dienst en gaan aan het werk. Rondom het rampterrein steekt iedereen die daartoe in staat is, de handen uit de mouwen: gewonden worden opgevangen, EHBO'ers melden zich, er worden gewondennesten gemaakt, politiemensen zetten het terrein af, regelen het verkeer, maken de weg vrij voor ambulances. De kunst van de rampbestrijding is nu om alles dat ter plekke gebeurt zo snel mogelijk op elkaar af te stemmen en in goed gecoördineerde banen te leiden. Dat proces verloopt zeer moeizaam. Op twee plaatsen in het rampgebied functioneren urenlang afzonderlijke coördinatieteams. Brandweereenheden beginnen zonder overleg op eigen initiatief de branden te bestrijden. Er ontstaat - naar later blijkt - onnodige zorg over ontploffingsgevaar van de Grolschfabriek. De politie is voor veel informatie onder meer afhankelijk van een hoofdinspecteur die op de fiets verkenningen uitvoert op het rampterrein. Eerst stuurt zij burgers met ondertekende briefjes naar het hoofdbureau, later pendelt zij zelf op de fiets heen en weer. Het grote probleem is dat de communicatiemiddelen het laten afweten. Het telefoonnet is overbelast, meldkamers functioneren niet goed, mobiele telefoons werken niet, portofoons zijn er te weinig, het noodnet weet niemand te vinden. Informatie op basis waarvan kan worden gecoördineerd, komt daardoor niet of te langzaam ter beschikking. Het duurt daarom ook lang

29

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 30

Rampbestrijding

voordat de autoriteiten het idee hebben dat zij greep hebben op de situatie. De moeizame totstandkoming van coördinatie en communicatie moet voor de verschillende overheden een les zijn. Effectieve bestrijding van rampen is - op papier - gestoeld op goede informatie-uitwisseling, snelle communicatie en adequate coördinatie. In de praktijk blijkt de kans groot dat door een ramp communicatiemiddelen niet (meer) naar behoren functioneren. Het is zaak om daar in de voorbereiding van rampen bewust rekening mee te houden.

19 Wat gebeurde er na de laatste explosies? In de eerste anderhalf uur na de ramp heerst chaos. Dan komt het aan op de daadkracht van de mensen die ter plekke zijn. Veel politie- en brandweermensen en andere hulpverleners, buurtbewoners en voorbijgangers hebben, vaak met gevaar voor eigen leven, na de verwoestende explosies hun reddingswerk verricht. De Commissie is onder de indruk van de inzet van al die mensen, die zonder aarzeling in de bedreigende en chaotische situatie vlak na de ramp aan de slag zijn gegaan. Zoals bijvoorbeeld een verpleegkundige van de eerste ambulance die het dichtst bij de plek des onheils staat en die, terwijl hij zelf gewond is, verschillende mensen in veiligheid brengt en vervolgens een gewondennest opzet. Of zoals de politiemensen, soms zelf gewond, door brandende straten rennen om mensen in veiligheid te brengen. De verhalen zijn talrijk. En indrukwekkend, zoals dit verhaal van een politieman: Wij zagen twee kinderen voor een woning staan. We hebben deze kinderen opgepakt en meegenomen. Ik zag dat de vader van de kinderen ook met ons meerende. Er renden steeds meer mensen met ons mee. Achter ons zag ik dat de huizen in brand vlogen. Uiteindelijk hebben we op een veldje bij de dr. J. van Damstraat en de Kievitstraat de mensen verzameld. We hebben gewonden bekeken en gezorgd dat de gewonden via allerlei vervoermiddelen naar het ziekenhuis werden vervoerd. Vervolgens zijn B. en ik de wijk terug in gerend. We hebben in allerlei straten in de Vogelbuurt mensen uit woningen gehaald. Ik zag dat er soms nog mensen totaal verdwaasd in de woning zaten. Ik heb zelfs nog een oudere vrouw meegenomen, die bezig was met het vegen van haar straatje, terwijl het dak van haar woning al brandde. Hierbij werden we geholpen door een vijf- à zestal burgers. Om een gegeven moment hadden wij door dat de wijk leeg was en gingen wij ons bezig houden met het afzetten van de wijk.'

20 Is er snel leiding gegeven aan de rampbestrijding? Voor het bestrijden van een ramp is geen blauwdruk te geven. Als de tragedie plaatsvindt, is het bijna onvermijdelijk dat niet alles op rolletjes loopt. Op tal van plaatsen doemen onvoorziene problemen op, en blijkt het niet zo te gaan als op papier was bedacht. Om die reden doet de

30

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 31

Rampbestrijding / Nazorg en gezondheidszorg

Commissie aanbevelingen om de organisatie van de rampbestrijding op allerlei punten te verbeteren. Ook andere gemeenten kunnen daar hun voordeel mee doen. Wat zorgen baart, is dat het heel lang duurt voordat er vanuit één bestuurlijk centrum ook daadkrachtig leiding wordt gegeven aan de rampbestrijding. Links en rechts worden staven en overleggen opgetrokken die lange tijd langs elkaar heen functioneren. In de beginuren is onduidelijk wie wat doet. Onderlinge informatie-uitwisseling is gebrekkig. De situatie is onoverzichtelijk en te lang blijft onhelder welke instantie operationeel leiding geeft aan de rampbestrijding. Dat is één van de redenen waarom het zo'n zes uur duurt voordat de bestuurlijke coördinatie zich ook daadwerkelijk vertaalt in coördinatie in het rampgebied.

21 Werd er nog omgekeken naar de mensen die zich direct na de ramp tot het uiterste hebben ingespannen om te helpen? Een ramp is niet alleen een ingrijpende ervaring voor mensen die er direct het slachtoffer van worden, maar ook voor mensen die vrijwillig of professioneel plotseling met de gevolgen daarvan worden geconfronteerd en zich met volle overgave storten in de rampbestrijding en hulpverlening. Ook zij moeten de ramp verwerken, zij moeten een plek hebben om bij te komen en om met collega's of andere mensen te praten over wat ze gezien en gedaan hebben. Voor de brandweer, die bovendien het verlies van vier collega's te verwerken had, en voor de politie is die nazorg goed verlopen. Zij worden na afloop van hun dienst opgevangen in het Dish Hotel in Enschede. Daar treffen zij professionele hulpverleners, maar - nog belangrijker - vooral collega's, met wie ze hun ervaringen kunnen delen. Voor het ambulancepersoneel is zoiets niet geregeld. De leiding biedt hun geen plek om op verhaal te komen; de volgende dag moeten sommigen gewoon weer een reguliere dienst draaien, wat een aantal terecht weigert. Hier is de leiding duidelijk tekortgeschoten. Ook aan de grote aantallen vrijwillige hulpverleners is er geen nazorg geboden. Dat is niet goed, want in die eerste uren na de explosie hebben zij een cruciale rol gespeeld. De psychosociale hulp in de Diekmanhal draaide nagenoeg geheel op vrijwilligers. Zij hebben zich vaak spontaan gemeld, hun namen zijn niet bekend, ze zijn de onbekende steunpilaren van de eerste uren van de rampbestrijding. Zeker, het is een moeilijk bereikbare groep, waar niet gemakkelijk iets voor te organiseren valt, maar het zou goed zijn als gemeenten zouden nadenken over de manier om in hun rampenplannen meer aandacht te geven aan het bieden van een plek waar deze vrijwilligers bij kunnen komen en hun verhalen en ervaringen met anderen kunnen delen.

31

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 32

Nazorg en gezondheidszorg

22 Wat was er met asbest aan de hand? De dag na de ramp ontstaat er onrust over het gevaar van mogelijke blootstelling aan asbest. Onduidelijke berichtgeving van de gemeente en een onduidelijke opstelling van de verantwoordelijke regionale Waarschuwings- en Verkenningsdienst (WGD) dragen daar toe bij. De WGD heeft weliswaar geen neerslag van asbest kunnen constateren, maar dringt toch aan op maatregelen die het verder blootstellen aan asbest tegen moeten gaan. Metingen maken duidelijk dat er alleen in het rampgebied asbest aanwezig is. Er ontstaat een verschil van mening tussen de Arbeidsinspectie en de rampenbestrijdingsorganisatie omtrent het dragen van beschermende middelen op het rampterrein. Een schoonheidsprijs verdient dit alles niet. De verwarring duurt onnodig lang, de voorlichting is vaak gebrekkig. De Arbeidsinspectie realiseert zich onvoldoende dat de omstandigheden niet vergelijkbaar zijn met normale werkomstandigheden; de leiding van de rampenbestrijdingsorganisatie is niet in staat om hier vanaf het begin duidelijkheid te creëren. Dat moet in de voorbereiding van rampen beter worden geregeld.

23 Was het gezondheidsonderzoek wel nodig? Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) dringt snel na de ramp aan op een groot gezondheidsonderzoek onder bewoners van het rampgebied en hulpverleners. Bij de Bijlmerramp was door het ontbreken van zo'n onderzoek achteraf niet meer vast te stellen of medische klachten aan de ramp waren toe te schrijven. Dat wil het ministerie door een snel onderzoek in Enschede voorkomen. Het onderzoek vindt plaats in de periode van 31 mei tot en met 7 juni. Van de 9000 personen die voor het onderzoek in aanmerking komen, nemen er ruim
4200 deel aan het onderzoek, dat bestaat uit een bloed- en urineonderzoek (een toxicologisch onderzoek) en uit een vragenlijst.

32

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 33

Nazorg en gezondheidszorg / Practische hulpverlening

Niet iedereen is gelukkig met dit onderzoek. Het college van B&W ziet er geen heil in omdat geen enkele meting er op wijst dat er gevaarlijke stoffen zijn vrijgekomen. Het onderzoek maakt mensen dus alleen maar nodeloos ongerust. Ook plaatselijke huisartsen plaatsen er hun vraagtekens bij; zij zien er het medische nut niet van in. Juli 2000 zijn de eerste resultaten van het gezondheidsonderzoek bekend geworden. Het toxicologisch onderzoek wijst niet op systematische afwijkingen in de bloed- en urinemonsters van de onderzochte mensen. Het onderzoek naar de emotionele gevolgen wijst uit dat er twee tot drie weken na de ramp sprake is van veel emotionele problemen. De Commissie meent dat het toxicologisch onderzoek strikt genomen overbodig was. Feitelijk is er alleen sprake geweest van een mogelijk asbestrisico, maar dat is niet te meten in bloed en urine. Met de gekozen methodiek (bloed- en urineonderzoek, drie weken na eventuele blootstelling) is acute blootstelling aan de gevaarlijke stoffen waar het hier om gaat niet meer vast te stellen. Bovendien levert dit soort onderzoek geen informatie op voor een eventuele behandeling van slachtoffers. Wel is het zo dat het onderzoek kan bijdragen aan het geruststellen van getroffenen, maar de Commissie vindt dat geen toereikend argument om tot een gezondheidsonderzoek te besluiten. De resultaten van het gezondheidsonderzoek zijn neergelegd in een eerste, voorlopige rapportage. Op basis van deze gegevens is het nog niet mogelijk om een oordeel te geven over de waarde van het gezondheidsonderzoek voor de toekomst. Een en ander is afhankelijk van de definitieve invulling van het vervolgonderzoek en de verwerking van de resultaten daarvan.

24 Is de eerste opvang goed verlopen? Direct na de explosies ontvluchten duizenden mensen het rampgebied, honderden van hen zijn gewond. Onmiddellijk beginnen mensen de opvang van gewonden te organiseren. Binnen een kwartier na de laatste explosie kunnen de eerste getroffenen terecht bij het verzorgingshuis St. Ariënshuis en binnen twee uur zijn er rondom het rampgebied ten minste twaalf locaties waar men mensen opvangt. Het zijn opvanglocaties die min of meer spontaan gecreëerd worden in overleg tussen beheerders, bewoners, hulpverleners en politiemensen. In totaal maken zo'n duizend mensen gebruik van één van deze tijdelijke opvangvoorzieningen. Overigens heeft het overgrote deel van de getroffenen hier geen gebruik van gemaakt; zij vinden na de ramp opvang bij familie en vrienden. De Diekmanhal in Enschede wordt aangewezen als centraal opvangcentrum. Even na vijf uur opent de hal haar deuren voor getroffenen en hun familieleden. Met bussen worden getroffenen vanuit andere opvanglocaties hier naar toe gebracht. In de loop van de avond zijn er ongeveer achthonderd mensen in de Diekmanhal geweest; een kleine vierhonderd van hen

33

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 34

Praktische hulpverlening

heeft er de nacht doorgebracht. De Diekmanhal is drie dagen open geweest. Dinsdagavond wordt de hal als centrale opvangvoorziening gesloten. Iedereen heeft dan vervangende huisvesting gekregen. De conclusie kan geen andere zijn dan dat over het algemeen de eerste opvang na de ramp goed is verlopen.

Familie verloren Persoonlijke getroffenheid
2% deelnemers enquête

Vrienden, buren 10% of kennissen verloren Ernstig gewond 3% geraakt

Licht gewond 17% geraakt

Ernstige 13% psychische problemen Lichte psychische 51% problemen

Geen gegevens 28%

25 Waarom was er zo lang onduidelijkheid over het precieze aantal getroffenen? De registratie van getroffenen in de Diekmanhal is niet vlekkeloos verlopen. Dat is één van de oorzaken dat er vertraging optreedt in het onderzoek naar vermisten. De gevolgen van deze gebrekkige registratie blijven lang doorwerken. Weken na de ramp is het nog steeds moeilijk om getroffenen direct te benaderen. Keer op keer zijn er mensen die uitnodigingen voor een bezoek aan hun woning mislopen, dan wel te laat geïnformeerd worden voor informatieavonden, of verstoken blijven van nieuwsbrieven. Wat betreft de registratie is de vuurwerkramp een les in hoe het niet moet. Het is zaak dat gemeenten, daarin gesteund door het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, zich beter voorbereiden om in geval van rampen tot een sluitend registratiesysteem te komen. Het spreekt voor zich dat daarbij de mogelijkheden van de informatietechnologie optimaal benut moeten worden.

34

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 35

Praktische hulpverlening

26 Hoe snel is er voor vervangende woonruimte gezorgd? Binnen drie dagen krijgen getroffenen die voor hun opvang zijn aangewezen op de Diekmanhal vervangende woonruimte aangeboden. Dat is een prestatie die grotendeels op het conto geschreven kan worden van de Enschedese woningcorporaties. Deze gaan in overleg met de gemeente al in de avond van 13 mei tot actie over. Op 14 mei zijn meer dan twintig mensen van de corporaties, samen met medewerkers van de gemeente, in de Diekmanhal begonnen met de herhuisvesting van getroffenen. Ook degenen die hun woning kwijt zijn maar geen gebruik maken van de Diekmanhal, worden snel geholpen. De gemeente ziet het bovendien als haar taak alle huishoudens die vervangende woonruimte krijgen, ook van huisraad te voorzien. Dat lukt vrijwel direct, omdat burgers en bedrijven na de ramp onmiddellijk enorm veel goederen ter beschikking stellen. Met hulp van vrijwilligers van de Stichting Karmel, het Leger des Heils en het Rode Kruis en vanaf 14 mei ondersteund door militairen wordt een distributiesysteem opgezet, waarvan alle getroffenen gebruik kunnen maken. Binnen een periode van zes weken krijgen 560 huishoudens een vervangende woning, inclusief huisraad. De keerzijde van dit slagvaardig optreden is dat niet iedereen direct tevreden is met de aangeboden woning. Zo krijgt een gezin met vijf personen een tweekamerflat toegewezen en een lichamelijk gehandicapte een woning met een trap. Maar deze onvolkomenheden, die mede terug te voeren zijn op de problemen met de registratie, zijn over het algemeen snel gecorrigeerd. Ze doen ook weinig af aan het positieve beeld dat over de herhuisvesting is ontstaan. Hulp ontvangen van vrienden, familie en kennissen

Psychische steun 60%

Onderdak 79% goederen en spullen Financiële hulp 23%

Anders 20%

Geen gegevens 6%

35

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 36

Praktische hulpverlening

27 Is onvrede van kunstenaars en ondernemers terecht? Niet alleen bewoners, maar ook ondernemers, kunstenaars en verenigingen en andere instellingen worden door de vuurwerkramp getroffen. Ook zij zoeken - om te beginnen - naar vervangende ruimte. In het rampenplan is niet in hulp voor deze groeperingen voorzien, maar dat blijkt geen belemmering voor een snel initiatief van zowel de gemeente als de Kamer van Koophandel in de richting van deze getroffenen. Voor hen wordt op 15 mei een helpdesk geopend, er komt een herhuisvestingsteam en er wordt intensief overleg gevoerd om tot oplossingen te komen. Ook de Stichting Ateliers spant zich in om kunstenaars te helpen. In de praktijk blijkt een snelle oplossing in een aantal gevallen moeilijk. Herhuisvesting van bedrijven vergt maatwerk en regels op het gebied van de ruimtelijke ordening, het milieu en volksgezondheid staan snel handelen vaak in de weg, zeker als het om oplossingen gaat waardoor bedrijvigheid in de bestaande bebouwing moet worden ingepast. De stagnatie die dat tot gevolg heeft, is de oorzaak van de nodige onvrede onder ondernemers en kunstenaars over hun herhuisvesting. Dat is begrijpelijk, maar de gemeente, en overigens ook de Kamer van Koophandel en de Stichting Ateliers hebben, gegeven hun mogelijkheden, alles gedaan dat redelijkerwijs van hen verwacht kon worden om ook deze groeperingen te helpen.

28 Waarom mochten bewoners niet vaker naar hun woningen? Direct na de fatale explosies wordt het rampterrein afgezet. Om de binnenring' worden eerst hekken en later een houten schutting geplaatst. Het is voor bewoners verboden om het omheinde gebied te betreden. Daar is een aantal redenen voor: allereerst moeten het onderzoek naar de ramp en het zoeken naar de slachtoffers ongestoord kunnen plaatsvinden; daarnaast is het betreden van woningen te gevaarlijk. De gemeente biedt de bewoners vier keer een georganiseerde gelegenheid om hun woningen te bezoeken. Het verlies van hun woning en hun spullen raakt de bewoners diep. Zij hebben daarom moeite met de beperkingen van de zijde van de gemeente. Een voorstel dat verzekeraars de woningen zonder bewoners zouden bezoeken, zet dan ook kwaad bloed. De gemeente heeft dat gecorrigeerd, maar wel aan dat bezoek de beperking verbonden dat het niet langer dan een uur mag duren en dat er slechts twee bewoners per woning zullen worden toegelaten. Niet zonder reden voelen veel bewoners zich daardoor tekort gedaan, vooral als blijkt dat niet in alle gevallen even zorgvuldig met hun bezittingen is omgesprongen. Van de gemeente had een soepeler opstelling verwacht mogen worden. Tegen deze achtergrond was het ook beter geweest als het gemeentebestuur had gezocht naar andere mogelijkheden om bewoners in de gelegenheid te stellen spullen terug te krijgen waaraan zij gehecht waren. In plaats daarvan biedt het gemeentebestuur bewoners in juli alleen

36

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 37

Praktische hulpverlening

de gelegenheid om afscheid te nemen van hun woning. Gezien het belang van het behoud van bepaalde persoonlijke spullen voor het verwerkingsproces had het gemeentebestuur hier een wat zorgzamer houding kunnen aannemen.

29 Is de belofte van minister-president Kok gestand gedaan? Direct na de ramp stelt minister-president Kok ruime financiële steun aan alle getroffenen in het vooruitzicht. De overheid probeert aan deze woorden recht te doen door een scala van financiële regelingen. Beginnend met noodregelingen direct na de ramp tot structurele regelingen enige maanden later. De benodigde middelen zijn voor een groot deel afkomstig van het nationaal rampenfonds (NRF) en van de rijksoverheid. Ook al degenen - particulieren en instellingen - die geld hebben overgemaakt voor de getroffenen maken de uitvoering van deze regelingen mogelijk. Bij het opstellen van de financiële regelingen speelt de eind juni ingestelde Commissie financiële afwikkeling vuurwerkramp (CFA), onder leiding van de burgemeester van Deventer, J. van Lidth de Jeude, een centrale rol. In totaal gaat het om 17 financiële regelingen, waarbij naast de CFA en de gemeente een groot aantal ministeries en instanties een aandeel levert in het opstellen en uitvoeren van de regelingen. Over het geheel genomen, gaat men daarbij voortvarend te werk. Getroffenen krijgen vanaf de dag na de ramp geld voor het eerste levensonderhoud. De acute nood van mensen die alles kwijt waren, wordt snel gelenigd. Binnen twee weken volgen vijf nieuwe noodregelingen, ondermeer voor zelfstandigen en voor mensen wier woning geheel is verwoest. In september volgen nog eens zeven structurele financiële regelingen, ondermeer voor ondernemingen. In december volgt tenslotte nog een vergoedingsregeling voor bewoners in de buitenring. Het gaat hier om nieuwe en ingewikkelde regelingen, die uitvoerbaar moeten zijn en die recht moeten doen aan de toezeggingen van de minister-president.

37

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 38

Praktische hulpverlening

Over het algemeen is de conclusie gerechtvaardigd dat de regelingen inderdaad van de ruimhartigheid getuigen waarop de getroffenen mochten rekenen. Daar waar de algemene regels tot individuele problemen leiden, bestaat er voldoende flexibiliteit om uiteindelijk toch tot een oplossing te komen. Soms wordt op eerdere besluiten teruggekomen. Dat geldt bijvoorbeeld voor de aanvankelijke toekenning van een vergoeding alleen aan getroffenen in de zogenaamde binnenring. Na klachten besluit het gemeentebestuur - zij het wat traag - om niet zozeer een afgebakend gebied, maar de daadwerkelijk geleden schade als toewijzingscriterium te hanteren. Overigens dringt de Commissie, negen maanden na de ramp, er bij de betrokken instanties op aan dat de regelingen voortvarend worden uitgevoerd. Al met al, is er veel gedaan. Uiteraard blijft staan dat geen financiële regeling voor iedereen het aangedane leed kan compenseren. Veel leed is niet in geld uit te drukken. Verder blijven zich omstandigheden voordoen waarin mensen financieel nadeel ondervinden van de gevolgen van de ramp en waarin de nu getroffen financiële regelingen niet voorzien. Denk bijvoorbeeld aan nabestaanden waar de kostwinner is weggevallen, of aan de financiële gevolgen van arbeidsongeschiktheid. Zo zijn er meer voorbeelden. De Commissie meent dat van de overheid verdere actie mag worden verwacht. Uit het onderzoek van de Commissie komt namelijk naar voren dat de overheid op tal van punten is tekortgeschoten. Daarom moet de overheid zich bezinnen op de vraag of zij niet ook een vergoedingsregeling moet treffen voor vormen van schade die buiten de nu getroffen financiële regelingen vallen. Dat zou een passende uiting zijn van de solidariteit van de samenleving met de getroffenen.

30 Was er voldoende gelegenheid om de ramp gezamenlijk te verwerken? Het medeleven na de ramp is groot. Uit binnen- en buitenland komen talloze reacties. Velen sturen voor de getroffenen geld, kleding en andere spullen naar Enschede. Overal worden inzamelingsacties gehouden en wordt hulp aangeboden. De gemeente Enschede neemt snel het voortouw in de organisatie van activiteiten die kunnen bijdragen aan het verwerkingsproces van getroffenen. Op 19 mei trekt er een stille tocht door de stad waar zo'n honderdduizend mensen aan deelnemen, onder wie prins Willem-Alexander en minister-president Kok. Bij het eindpunt houden de burgemeester en de minister-president toespraken en wordt het gedicht Enschede huilt' van Willem Wilmink voorgedragen. Op 8 juni is er een herdenkingsdienst in de Diekmanhal, die bezocht wordt door getroffenen, nabestaanden en vrienden van slachtoffers en hulpverleners, bij elkaar zo'n 3500 mensen. Tijdens de dienst, die live wordt uitgezonden door RTV-Oost, houden onder meer burgemeester

38

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 39

Praktische hulpverlening

Mans en Commissaris van de Koningin Hendrikx een toespraak. Bij de invulling van de dienst is rekening gehouden met de pluriforme geloofssamenstelling van de bewoners van het rampgebied. De gemeente organiseert ook kleinere activiteiten, zoals een tweewekelijkse lotgenotenbijeenkomst in het buurthuis Het Kompas. Er wordt een video gemaakt van het rampgebied voor de getroffen bewoners en de gemeente biedt een helpende hand bij activiteiten die door anderen worden georganiseerd, zoals het benefietconcert van 14 juni en twee voetbalwedstrijden. Op de hoek van de Deurningerstraat en de Lasondersingel ontstaat een verzamelplaats voor bloemen; eind juli kondigt de burgemeester aan dat er een monument zal komen ter herinnering aan de ramp. Het verwerken van de ramp is natuurlijk iets dat ieder individu uiteindelijk zelf moet doen. Gezamenlijke activiteiten kunnen daarbij alleen steun bieden. Vast staat dat de gemeente Enschede zich in dit opzicht tot het uiterste heeft ingespannen. In de enquête van de Commissie onder getroffenen krijgt de gezamenlijke rouwverwerking het op één na hoogste waarderingscijfer.

31 Zijn bewoners voldoende betrokken bij de wederopbouw van de wijk? Het gemeentebestuur pakt de wederopbouw van de wijk voortvarend aan. Op 19 mei start zij met het project gebiedsinrichting/toekomstplannen rampgebied. Snel wordt besloten om op het gebied de Wet voorkeursrecht gemeenten toe te passen, waardoor voorkomen kan worden dat speculanten door de aankoop van percelen ontwikkelingsplannen van de gemeente frustreren. De gemeente wil bewoners en ondernemers nauw bij het planproces te betrekken. Doelstellingen zijn: de mogelijkheid van terugkeer naar de wijk, en schadeloosstelling voor de kosten die te maken hebben met (her)huisvesting als gevolg van de ramp. Als uitgangspunt geldt ook hier: niemand mag slechter worden van de ramp. Voor de wederopbouw stelt het Rijk in augustus 270 miljoen gulden beschikbaar. Ondanks de intenties van de gemeente zijn bewoners en bedrijven, blijkens de enquête van de Commissie begin september 2000, op dit punt het minst tevreden over de gemeente. Zij voelen zich begin juni overvallen als zij via nieuwsbrieven één tot twee dagen te voren worden uitgenodigd voor de eerste informatiebijeenkomst. Dat zet kwaad bloed. De gemeente had er dan ook verstandiger aan gedaan eerder in overleg met de bewoners te treden, bijvoorbeeld door vertegenwoordigers van de Belangenvereniging Slachtoffers Vuurwerkramp Enschede in een vroeg stadium bij het wederopbouwproject te betrekken. Inmiddels heeft de gemeente een aantal goede initiatieven op dit vlak genomen.

39

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 40

Praktische hulpverlening

32 Is er een aanspreekpunt voor getroffenen? De Bijlmerramp in 1992 heeft op de nazorg van de vuurwerkramp een belangrijke invloed gehad. Het meest sprekende punt daarbij is het binnen een week openstellen van een informatie- en adviescentrum (IAC) door de gemeente, die daarbij ondersteund wordt door het ministerie van VWS. De ervaring van de Bijlmerramp leert dat getroffenen na verloop van tijd, als alles voorbij lijkt, toch last krijgen van klachten. In de Bijlmer konden ze daarvoor nergens meer terecht, omdat de speciale hulpverlening op dat moment al was ontmanteld. In Enschede poogt men door de oprichting van het IAC een herhaling van dit type klachten zoveel mogelijk te voorkomen. Vanaf het begin is men zich ervan bewust dat er een instantie moet komen waar getroffenen gedurende een lange tijd terecht kunnen. Het idee is dat het IAC ten minste drie jaar, maar zonodig langer, zal blijven bestaan. Het IAC vormt één loket voor alle vragen van getroffenen. Het loket is op alle werkdagen open en bovendien is het IAC 24 uur per dag telefonisch bereikbaar.

Getroffenen, maar ook hulpverleners, kunnen met alle vragen die te maken hebben met de vuurwerkramp bij het IAC terecht. In de eerste maanden na de ramp zijn deskundigen op het terrein van medische en psychosociale zorg, verzekeringen, huisvesting, juridische zaken, bouwzaken, en financiën aanwezig om vragen zo snel mogelijk te beantwoorden. Vanaf de zomermaanden is er een baliedienst en leveren deskundigen hun bijdragen vanuit hun eigen werkplek. Het IAC treedt ook actief naar buiten via nieuwsbrieven, het weekblad Huis-aan-Huis, een eigen internetsite en een publieksfolder. In de eerste zes maanden ontvangt het IAC een kleine zesduizend hulpvragen. Het IAC stelt zich drie doelen. Allereerst wil het centrum getroffenen en hulpverleners met raad en daad terzijde staan met informatie; waar nodig verwijst het daarbij door. Vervolgens gebruikt het IAC de hulpvraaginformatie om de gemeente op problemen te wijzen. Tenslotte vergaart het IAC informatie om voor eventuele toekomstige rampen kennis op te doen, die de kwaliteit van de geboden hulpverlening ten goede kan komen.

40

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 41

Praktische hulpverlening

Het IAC is een nieuw initiatief op het gebied van nazorg van slachtoffers en hulpverleners bij een ramp. Het gebrek aan eerdere ervaring leidt er toe dat in het begin niet alles even vlekkeloos loopt. Soms laat de informatie te wensen over, en een enkele keer is de bejegening door baliemedewerkers niet even zorgvuldig. Ook de signaleringsfunctie naar de gemeente had beter gekund. Het IAC heeft, ongeacht tekortkomingen en kritiek van hulpvragers, zonder twijfel een positieve bijdrage geleverd aan de nazorg van getroffenen en hulpverleners. Het is van groot belang om de ervaringen van Enschede zo te verwerken dat daar in de toekomst op kan worden voortgebouwd. Vast lijkt te staan dat een effectief en zorgvuldig opererend IAC veel onnodig leed kan voorkomen of op zijn minst leed kan verzachten.

Vraagverloop in tijd; IAC

1000
Financiële vragen 900 Zorgvragen Woonvragen 800

700

600

500

400

300

200

100

0
mei juni juli aug sep okt

33 Hoe verliep de communicatie over de hulpverlening? De gemeente maakt voor de publiekscommunicatie gebruik van een groot aantal verschillende middelen: er zijn telefonische hulplijnen, het IAC kent een helpdesk, er wordt met de Kamer van Koophandel een ondernemershelpdesk opgezet, er worden nieuwsbrieven verspreid en de gemeente biedt informatie via haar internetsite (www.enschede.nl).

41
Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 42

Praktische hulpverlening

Soms verloopt de interne communicatie moeilijker dan de communicatie met het grote publiek en de pers. De grote druk van de (internationale) media ondermijnt de informatie-uitwisseling met de instanties die direct met de rampbestrijding bezig zijn. De eerste drie dagen is bijvoorbeeld de communicatie met de rampbestrijdende organisaties en de hulpverleningsinstellingen niet goed verlopen. Regelmatig ontstaan er in de Diekmanhal en bij politie en brandweer onduidelijkheden die te wijten zijn aan een gebrek aan goede informatie. Ook doet zich bijvoorbeeld een probleem voor bij het servicecentrum Noord, het gemeentelijk wijkcentrum dat in de eerste periode na de ramp dagelijks informatiebijeenkomsten organiseert voor betrokkenen, zonder dat daar eigenlijk een goede informatievoorziening vanuit het gemeentehuis voor was. Opmerkelijk is ook dat de gemeente de eerste dagen na de ramp niet optimaal gebruik heeft gemaakt van de diensten van RTV-Oost als rampenzender. In feite behandelt de gemeente RTV- Oost dan nauwelijks anders dan de andere media.

1 à 2 keer 19% Nooit 38 %

Frequentie van contacten met het IAC

3 tot 5 keer 11%
Meer dan 5 keer 22% Geen gegevens 10%

34 Heeft de gemeente voldoende rekening gehouden met de buitenlandse afkomst van veel getroffenen? In het rampgebied woonden ongeveer 900 personen met een buitenlandse afkomst; 250 hebben een Turkse, 70 een Marokkaanse en 100 een Duitse afkomst. De communicatie geschiedt vanaf

42
Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 43

Praktische hulpverlening

het begin in meerdere talen, voor Turkse en Marokkaanse bewoners zijn steeds tolken beschikbaar. Die blijven ook beschikbaar als het IAC de deuren opent. Vanaf 1 september werkt het IAC met tolken van het Tolkencentrum die op afroep beschikbaar zijn. Daarnaast neemt het IAC drie medewerkers van Turkse en één medewerker van Marokkaanse afkomst in dienst. Er wordt contact opgenomen met sleutelfiguren uit de lokale Turkse en Marokkaanse gemeenschappen. Verschillende informatiebijeenkomsten over financiële regelingen worden in het Turks en Arabisch gehouden. Er verschijnt vlak na de ramp ook een aantal aparte nieuwsbrieven in het Turks en Arabisch, in latere bewonersbrieven wordt cruciale informatie apart in het Turks en Arabisch geplaatst. Tijdens de herdenkingsdienst van 8 juni wordt stilgestaan bij getroffenen van verschillende religieuze achtergronden, en voeren een Hindoestaanse en een Turkse voorganger het woord. Tenslotte wordt ook in het plan van aanpak voor de wederopbouw aandacht besteed aan de participatie van allochtonen. Er zullen in de nieuwe wijk ontmoetingsplekken komen voor specifieke groepen allochtonen, zoals deze er vóór 13 mei 2000 ook waren. Uit dit alles blijkt dat de gemeente zich nadrukkelijk heeft ingespannen om met getroffenen van buitenlandse afkomst in hun eigen taal te communiceren. Dat had waarschijnlijk nog beter gekund, bijvoorbeeld door systematischer aan te sluiten bij de informele sociale structuren van deze gemeenschappen.

35 Zijn mensen tevreden over de hulpverlening? Uit de enquête die de Commissie begin september 2000 onder de getroffenen heeft gehouden, blijkt dat men redelijk tevreden is over de geboden hulp. Vooral de zorg voor de gewonden, de aandacht voor gezamenlijke rouwverwerking, de eerste financiële hulp, de eerste opvang en de psychosociale zorg oogsten bij betrokkenen een meer dan gemiddelde tevredenheid. Minder te spreken is men over de beslissingen van de gemeente over het bezoeken van de woning of het bedrijf in het rampgebied, de registratie van vermisten, de hulp in de vorm van goederen en vervangende bedrijfsruimte of atelier. Ontevreden is men over de informatie over wat er met de wijk in de toekomst gaat gebeuren. De Commissie meent dat de gemeente voortvarend te werk is gegaan met de hulpverlening aan getroffenen. Weliswaar verloopt niet alles vlekkeloos, maar de minpunten wegen niet op tegen alles wat de gemeente in relatieve korte tijd weet te organiseren. De eerste opvang loopt onmiddellijk zoals het moet, de herhuisvesting komt bijzonder snel van de grond, mensen krijgen meteen nieuw huisraad, er worden activiteiten georganiseerd met het oog op de verwerking van de ramp, er functioneert binnen een week een informatie- en adviescentrum (IAC), er komen snel financiële regelingen en men begint onmiddellijk te werken aan de

43
Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 44

Praktische hulpverlening

wederopbouw van de wijk. Er wordt, met andere woorden, daadkrachtig gehandeld. De belofte van een betrouwbare en zorgzame overheid is de gemeente grotendeels nagekomen. Daarbij heeft het gemeentebestuur er op meerdere momenten blijk van gegeven dat het openstaat voor kritiek en in staat en bereid is het beleid bij te stellen. De gemeente is bij al haar hulpverleningsactiviteiten overigens terzijde gestaan door een groot aantal organisaties, instellingen en particulieren, die zich vaak tot het uiterste hebben ingespannen. Met elkaar hebben zij op het terrein van de praktische hulpverlening een grote prestatie geleverd. Desondanks zijn er individuen en groepen die zich tekort gedaan voelen in de erkenning als slachtoffer. De Commissie heeft signalen gekregen van een aantal nabestaanden waaruit blijkt dat voor hen de doelstelling van zorgzame overheid grotendeels een loze kreet is gebleken. Bovendien verloopt de uitvoering van een aantal financiële regelingen stroef. Waar mogelijk zal de gemeente zich moeten blijven inspannen om het geschonden vertrouwen te herstellen.

Vertrouwensindex per hulpsoort en categorie (gemiddelde score: 53)

Zorg voor gewonden 71 Gezamenlijke rouwverwerking 67 Eerste financiële hulp 64 Psychosociale zorg 62 Eerste opvang 62 Deelname aan gezondheidsonderzoek 61 Financiële regelingen voor bewoners 58 Zorg voor woning, bedrijf en inboedel 56 Financiële regelingen voor bedrijven/kunstenaars 50 Informatie over praktische hulp 49 Bezoek aan woning of bedrijf 48 Hulp bij verzekeringen en juridische kwesties 47 (Tijdelijk) vervangende woonruimte 45 Beslissingen over woning of bedrijf 43 Registratie bewoners en vermisten 43 Hulp in vorm van goederen/diensten 42 Vervangende bedrijfsruimte of atelier 41 Informatie over de toekomst van de wijk 33

44
Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 45

Het vervolg

36 Wie is er schuldig aan de ramp? De Commissie heeft niet als taak om uitspraken te doen over wie in welke mate schuld draagt aan de vuurwerkramp. Zo'n vraag moet eventueel door de rechter worden beantwoord. De Commissie hoopt dat haar rapportage voldoende grondslag biedt voor het proces van reflectie en verantwoording waartoe de vuurwerkramp aanleiding geeft. Het onderzoek van de Commissie heeft duidelijk gemaakt dat zowel SE Fireworks als de gemeente en de rijksoverheid tekortgeschoten zijn in hun verantwoordelijkheid. De belangrijkste kritiekpunten zijn:
* SE Fireworks handelde in strijd met de milieuvergunningen en had op het bedrijfsterrein vuurwerk opgeslagen dat grotendeels zwaarder was dan de toegestane klasse 1.4. Veiligheidsvoorschriften werden door het bedrijf onvoldoende serieus genomen.
* De gemeente schoot tekort bij het verlenen van de vergunningen. Ook de controle was onder de maat. Als de gemeente overtredingen van de milieuvergunning constateerde, gaf dat nimmer aanleiding tot een vorm van corrigerend optreden. Van enige handhaving door de gemeente was bij SE Fireworks nooit sprake. Ten onrechte heeft de gemeente aangegeven dat voor de containers op het bedrijfsterrein geen bouwvergunning nodig was. De rijksoverheid faalde in haar verantwoordelijkheid door op geen enkele wijze lessen te trekken uit de vuurwerkexplosie in Culemborg in 1991. Uit onderzoek naar aanleiding van deze explosie was bekend geworden dat de bestaande regelgeving niet voldeed en dat de controle moest worden aangescherpt, omdat gebleken was dat de labeling van vuurwerk niet betrouwbaar was. Ook daarna bleef de rijksoverheid doof voor interne signalen over de veiligheidsrisico's van professioneel vuurwerk, in verband met onjuiste classificatie. Verschillende onderdelen van de rijksoverheid die rechtstreeks verantwoordelijkheid droegen voor de controle op activiteiten met vuurwerk en de veiligheid van burgers (zoals het bureau bij DMKL en de Rijksverkeersinspectie onder verantwoordelijkheid van het ministerie van Verkeer en Waterstaat) schoten daarin tekort. Tot 13 mei 2000 sleepten de overleggen tussen de ministeries zich voort en bleef adequate regelgeving uit.

37 Wat zijn de lessen van de vuurwerkramp? De meest voor de hand liggende les is dat de regelgeving voor en de controle van vuurwerk zo moeten worden verbeterd dat de kans op een herhaling van de vuurwerkramp wordt geminimaliseerd. Wat na Culemborg in 1991 niet is gebeurd, moet nu wel gebeuren. De rijksoverheid is daar inmiddels ook voortvarend mee begonnen. Nieuwe, strengere regels zijn in de maak.

45
Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 46

Het vervolg

Tegelijkertijd zal de rijksoverheid zich moeten realiseren dat er in de samenleving twijfels zijn ontstaan over de vraag of de overheid wel voldoende waakt over de veiligheid van burgers. Voorkomen moet worden dat als meerdere ministeries verantwoordelijkheid dragen, in werkelijkheid niemand echt verantwoordelijkheid neemt. Een les van de vuurwerkramp zou daarom moeten zijn dat de overheid poogt vertrouwen te herstellen door grondig na te gaan of de veiligheid van burgers door de verschillende overheidsinstanties en bestuurslagen wel voldoende wordt gewaarborgd. Daarbij hoort ook dat de overheid strikt zal moeten gaan toezien op het handhaven van de regels. Te gemakkelijk, zo leert de vuurwerkramp, wordt daar door de overheid van afgezien. Overtredingen worden onvoldoende gecorrigeerd en lokken daardoor nieuwe overtredingen uit. Dat proces ondermijnt de geloofwaardigheid van de overheid. Verder moet er binnen de overheid een duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen de vergunningverlening en het toezicht op de naleving van de regels. Bij SE Fireworks was er op meerdere momenten sprake van een rolvermenging, waardoor ambtenaren gelijktijdig de rol van controleur en vergunningverlener/adviseur op zich namen. Die petten verdragen zich niet met elkaar.

Ook bij het verlenen van de vergunningen moet veel worden verbeterd. De slechte afstemming tussen de milieu- en de bouwvergunningverlening is, zo vreest de Commissie, niet uniek voor Enschede. Dat gescheiden optrekken komt de veiligheid van de burgers niet ten goede. Verder moet ook de brandweer bij de milieuvergunningverlening aan risicovolle bedrijven een duidelijke rol hebben. De Commissie doet in haar rapportage een groot aantal, vaak heel concrete aanbevelingen aan de verschillende overheden. Daarmee beoogt zij vooral het optreden van de overheid als hoeder van de veiligheid van burgers te verbeteren. Al die aanbevelingen richting overheid laten echter onverlet dat ondernemers voor het waarborgen van de veiligheid een eigen verantwoordelijkheid hebben. Het onvoldoende handhaven van de regels kan nooit als excuus

46
Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 47

Het vervolg

gelden voor het overtreden van deze regels. Temeer daar iedereen beseft dat het ondoenlijk is om overal en altijd alle regels te controleren. De vuurwerkramp moet daarom ook een les zijn voor ondernemers om die eigen verantwoordelijkheid zeer serieus te nemen.

38 Hoe nu verder in Enschede? Het onderzoek van de vuurwerkramp laat twee gezichten van de overheid zien. Het eerste gezicht is dat van een overheid die in de omgang met het vuurwerkbedrijf SE Fireworks tekortschiet in haar verantwoordelijkheid. Het tweede gezicht is dat van een overheid die alles op alles zet om (de gevolgen van) de ramp te bestrijden, voorzieningen te treffen, mensen te helpen. De crisissituatie brengt bij de overheid het beste boven, in korte tijd wordt onwaarschijnlijk veel werk gezet. In zeker opzicht neemt de gemeente revanche op zichzelf, en probeert zij geschonden vertrouwen te herstellen. De grote uitdaging voor de gemeente Enschede is om dat élan vast te houden en de verleiding om zonder meer over te gaan tot de bestuurlijke orde van de dag te weerstaan. Op het gemeentebestuur rust de taak om de stad naar een nieuwe toekomst te leiden. Daarbij is het van het grootste belang dat de gemeente alle getroffenen, al dan niet verenigd in eigen organisaties, zoals de Belangenvereniging Slachtoffers Vuurwerkramp Enschede en de Stichting Stadsherstel, als gesprekspartner betrekt bij de verdere plannen en ontwikkelingen, en daarmee van de vormgeving van juist ook hun toekomst in Enschede.

39 Wat gaat er met de resultaten van het onderzoek gebeuren? De samenleving moet erop kunnen vertrouwen dat de overheid met de grootst mogelijke zorgvuldigheid inhoud geeft aan haar bijzondere verantwoordelijkheid voor de veiligheid van haar burgers. Dat vertrouwen is door de vuurwerkramp duidelijk geschokt. Velen in de samenleving verwachten daarom dat de overheid lessen leert uit de vuurwerkramp. Dat is ook één van de redenen waarom de Commissie onderzoek vuurwerkramp is ingesteld. Nu de Commissie haar taak heeft voltooid, zullen velen zich afvragen wat er met de aanbevelingen van de Commissie gebeurt, en welke lessen de overheid gaat trekken. Het ligt voor de hand dat het kabinet de eerste verantwoordelijkheid zal nemen voor een voortvarende follow-up van de vuurwerkramp, in het verlengde van de activiteiten zoals het die tot dusverre na de vuurwerkramp al heeft ondernomen. Het kabinet zal daarvan periodiek getuigenis moeten afleggen door regelmatig openbaar te rapporteren over de uitvoering van de bedoelde maatregelen, en hun effect. Verwacht mag worden dat de Tweede Kamer het kabinet daar, zo nodig, ook op zal aanspreken.

47
Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 48

Werkwijze Commissie

40 Hoe is de Commissie te werk gegaan? Een maand na haar installatie presenteert de Commissie een onderzoekplan, waarin zij heeft aangegeven hoe zij te werk zal gaan. De Commissie start deelonderzoeken over veiligheid, vergunningverlening, rampenplan en rampbestrijding, gezondheidszorg en praktische hulpverlening. Daarbij probeert zij achtereenvolgens tot een beschrijving, een analyse en een beoordeling te komen. In de verschillende onderzoeksrapporten van de eindrapportage komt deze structuur ook steeds terug. De Commissie schakelt voor haar onderzoek een aantal bureaus in. De Commissie maakt voor haar onderzoek ook gebruik van de gegevens die acht landelijke inspecties in hun eigen onderzoek van de vuurwerkramp hebben verzameld. Verder maakt de Commissie gebruik van gegevens zoals die zijn verzameld in het strafrechtelijk onderzoek van de politie en het openbaar ministerie. De Commissie zet ook een eigen onderzoekspoor uit. Zij neemt een groot aantal interviews af en leden van de Commissie spreken met vertegenwoordigers van de Belangenvereniging Slachtoffers Vuurwerkramp Enschede en andere getroffenen. Voor de beoordeling van de kwaliteit van de praktische hulpverlening zet de Commissie begin september een uitgebreide enquête uit onder getroffenen. Medewerkers en commissieleden bestuderen voorts allerlei documenten met betrekking tot de ramp, de rampbestrijding en de praktische hulpverlening. En ten slotte krijgt de commissie zowel op haar website als via de post vele tips, opmerkingen, klachten en suggesties die zij, voor zover ze relevant zijn, in haar onderzoek verwerkt. Nauwgezet probeert de Commissie te achterhalen wat er op 13 mei 2000 op het bedrijfsterrein van SE Fireworks is gebeurd. Getuigenverslagen, resultaten van technisch onderzoek, foto's, filmmateriaal, inventarislijsten, processen-verbaal; in samenspraak met de politie en het openbaar ministerie wordt alles uit de kast gehaald om de toedracht van de ramp te achterhalen. De Commissie heeft drie deskundige instituten uit Engeland, Duitsland en de Verenigde Staten gevraagd om een kritisch oordeel over het technisch onderzoek in opdracht van Justitie. Al dat materiaal is geordend in de eindrapportage van de Commissie. De omvang daarvan laat zien dat er een enorme hoeveelheid gegevens is verwerkt. Het meest uitgebreid zijn die gegevens terug te vinden in de drie onderzoekrapporten, terwijl in het eindrapport deze informatie in een meer compacte vorm wordt gepresenteerd. Vier opdrachten had de Commissie zichzelf gesteld in het onderzoekplan van juni 2000: waarheidsvinding, vaststellen van verantwoordelijkheden en beoordeling, trekken van lessen, en bijdragen aan verwerking. De Commissie meent dat zij met de publicatie van het eindrapport

48
Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 49

Werkwijze Commissie

en de drie daarbij horende onderzoekrapporten zoveel als in haar vermogen lag aan deze opdrachten heeft voldaan. Het is nu aan anderen om daar een oordeel over te vormen en er conclusies aan te verbinden.

Kerngegevens Commissievergaderingen 30 Duur onderzoek 9 maanden Medewerkers aan het onderzoek 69 Interviews 234 Bezoekers kantoor Enschede 187 Bezoekers website (tot 31/1/01) > 20.000 Ontvangen e-mails van particulieren ca. 125 Ontvangen videobanden 40 Ontvangen CD-ROM's 14 Ontvangen brieven 404 Verzonden brieven 464 Kosten onderzoek ca. 10 mln

49
Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 50

Inhoudsopgave onderzoekrapporten

Onderzoekrapport A SE Fireworks, de overheid, de ramp

Voorwoord

Deel I: SE Fireworks

Deel II De overheid

1 Ruimtelijke ordening, bouwvergunningen en bedrijfsverplaatsing
2 De milieuvergunningen
3 Vergunningverlening en toezicht bij het vervoer, afleveren en bezigen van vuurwerk
4. Arbeidsveiligheid
5. Follow-up van de vuurwerkexplosie in Culemborg
6. De ontwikkeling van de regelgeving voor handelingen met professioneel vuurwerk

Deel III De ramp

1 Inleiding
2 De situatie en de gebeurtenissen op 13 mei 2000
3 Analyses en verklaringen van deskundigen
4 Analyse en beoordeling door de Commissie

Deel IV

Ter afsluiting: lessen en aanbevelingen

Bijlagen

50

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 51

Onderzoekrapport B Rampbestrijding en gezondheidszorg

1 Inleiding en verantwoording
2 Verloop van de gebeurtenissen
3 Voorbereiding op de rampenbestrijding
4 Van brand naar ramp: eerste optreden
5 Brandbestrijding na de fatale explosies
6 Handhaving openbare orde en veiligheid
7 Geneeskundige hulpverlening
8 Bescherming milieu en volksgezondheid
9 Berging, identificatie en het zoeken naar vermisten
10 Communicatie en voorlichting over de ramp
11 Psychosociale en medische nazorg
12 Coördinatie

Onderzoekrapport C Praktische hulpverlening

Deel I Introductie

1. Inleiding
2. Onderzoekaanpak

Deel II Vormen van praktische hulp

3. Inleiding
4. Organisatie van de praktische hulpverlening
5. Eerste opvang getroffenen
6. Vervangende woonruimte
7. Hulp in de vorm van goederen
8. Herhuisvesting bedrijven, ateliers en scholen
9. Zorg voor woning, bedrijf en inboedel
10. Financiële regelingen
11. Het informatie- en adviescentrum
12. Gezamenlijke verwerking en medeleven
13. Toekomst van de wijk

51

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 52

Deel III Communicatie

14. Inleiding
15. Kader
16. Organisatie van de communicatie
17. Publiekscommunicatie
18. Contacten van de gemeente met de media
19. Conclusies en aanbevelingen

Deel IV Resultaten schriftelijke enquete

20. Opzet
21. Algemene waardering
22. Resultaten per kenmerk van de respondenten
23. Samenvatting

52

Rapporten Pubversie *def 1-54 26-02-2001 10:32 Pagina 53

woensdag 28 februari 2001