Aanvullende toeslagen, herindicatie en knelpuntenprocedure
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
DLZ/SFI-2819575
21 december 2007
In het overleg over de contracteerruimte AWBZ 2007, op 22 november 2007, heb ik toegezegd u nog nader te zullen informeren over de reden waarom hogere herindicaties bij cliënten die al zorg ontvangen, niet zondermeer als knelpunt worden meegenomen in de knelpuntenprocedure. Daarbij gaat het om zowel intramurale als extramurale zorg.
Tijdens het overleg over de modernisering van de AWBZ (11 december jl.) heeft u gevraagd de informatie voor het kerstreces te mogen ontvangen. Tevens heeft u gevraagd nadere informatie te willen ontvangen over de tariefmaatregelen Ondersteunende Begeleiding (OB) en Persoonlijke verzorging (PV). Graag wil ik aan deze verzoeken tegemoet komen.
Knelpuntenprocedure en aanvullende zorg
Intramuraal
Voor de bekostiging van intramurale zorg kunnen de zorgaanbieder en het zorgkantoor aanvullende toeslagen (verpleeghuiszorg) overeenkomen. Dat is een kwestie van lokaal overleg. Om te bepalen of sprake is van een bewoner met hoge zorgzwaarte, geldt een urencriterium. Indien het totaal aantal geïndiceerde uren bij een bewoner substantieel uitgaat boven de normale zorgbehoefte en tendeert naar 14-15 uur per week kunnen het zorgkantoor en de instelling een aanvullende toeslag overeenkomen.
Het gaat dus altijd om bewoners die al zijn opgenomen en op basis daarvan de voor hen noodzakelijke zorg dienen te ontvangen die voldoet aan de norm voor verantwoorde zorg. De instelling ontvangt daarvoor in het huidige systeem een gemiddeld tarief per bewoner, de zogenaamde bedprijs. Verder is de toeslag niet één op één gekoppeld aan de zorg die aan een cliënt met een relatief hoge zorgzwaarte wordt geleverd, maar wordt het totale budget van de instelling verhoogd als zorgkantoor en instelling dat overeenkomen. Vanuit dit perspectief is er dus geen sprake van een knelpunt in het volume van zorg, waar de knelpuntenprocedure betrekking op heeft. De cliënt ontvangt immers zorg en de zorginstelling kan het zorgleverantieproces inrichten gebruikmakend van de diverse beschikbare middelen.
Voor mij is dat dan ook de reden om deze toeslagen niet mee te nemen in de knelpuntenprocedure. Er is geen sprake van een cliënt op de wachtlijst, maar iemand die al in zorg is genomen. Gelet op de huidige systematiek zijn instellingen zelf verantwoordelijk voor de financiële gevolgen van de mix van zware en lichte cliënten.
Dat wil natuurlijk niet zeggen dat ik geen oog heb voor knellende situaties die samenhangen met de bekostiging van hogere zorgzwaartes. Ik ben dan ook bereid geweest om, daar waar partijen terughoudend zijn geweest met het maken van afspraken over toeslagen, extra middelen ter beschikking te stellen. In oktober heb ik dat ook gedaan. Het begrip ‘terughoudend’ is daarbij geïnterpreteerd als de situatie dat minder is gecontracteerd dan het landelijke gemiddelde. Een toename tot het landelijke gemiddelde kan met de extra middelen dan ook gehonoreerd worden (zie bijlage).
Met de invoering van de zorgzwaartebekostiging is er vanaf 2009 op cliëntniveau een rechtstreekse koppeling tussen de geïndiceerde zorgomvang en het tarief en via het zorgplan ook tussen de geïndiceerde zorg en de geleverde zorg. De huidige (verpleeghuis)toeslag zal dan verdwijnen, met uitzondering van eerder besproken extreme situaties.
Extramuraal
Cliënten die geïndiceerd zijn voor extramurale zorg kunnen na een herindicatie aangewezen zijn op zorg in een hogere klasse. Deze klassen kennen een bandbreedte die instellingen ‘speelruimte’ geeft binnen het kader van de geïndiceerde zorg van meer dan 30% van de omzet. Door deze bandbreedte kan de zorgaanbieder wisselingen in de zorgbehoefte van zijn totale cliëntenpopulatie opvangen. Binnen de bandbreedte van de indicatie hebben ze immers een ruime marge om wisselende omvang van zorgaanbod te leveren. Ik zie dan ook geen reden om hogere indicaties bij cliënten die al in (extramurale) zorg zijn genomen op individueel niveau als een knelpunt te zien. Het zelfoplossend vermogen van de instellingen is daarvoor groot genoeg. Helaas zijn door de urenbenadering in de extramurale zorg de prikkels nog onvoldoende voor instellingen om dat zelfoplossend vermogen ook daadwerkelijk te benutten. In 2009 zal dan ook in de extramurale zorg de bekostiging op een nieuwe leest moeten worden geschoeid, waarbij ‘uurtje factuurtje’ plaats zal moeten maken voor cliëntgebonden financiering.
Tariefmaatregel OB en PV
In het verlengde van mijn laatste opmerking over de extramurale bekostiging heb ik bij de begroting VWS 2008 het voorstel gedaan om te komen tot vaste vergoeding per geïndiceerde klasse. Met deze maatregel is een ombuiging verbonden van euro 115 mln. De NZa heeft echter aangegeven dat introductie van een dergelijke vergoedingssystematiek niet voor 2009 kan plaatsvinden. Vervolgens is gezocht naar een alternatieve invulling van de maatregel, waarbij als uitgangspunt gold dat een gelijk ombuigingsbedrag moet resulteren
De oorspronkelijke maatregel van vaste weektarieven had vooral invloed op het zorgvolume. Daarbij is de vraag aan de orde hoeveel zorg gemiddeld over alle cliënten wordt geleverd uitgaande van de geïndiceerde klasse. Bij een indicatie van 2-4 uur kan zowel 2 als 4 uur zorg worden geleverd door de zorgaanbieders.
De invulling daarvan om te komen tot een 7%-tariefkorting, die ik bij de begrotings-behandeling heb gegeven, is vooral een prijsmaatregel. Daartegen is veel kritiek geuit door de sector.
In overleg met de sector is er voor gekozen om meer aan te sluiten bij het oorspronkelijke voorstel. Uiteindelijk heeft dit geleid tot een NZa-beleidsregel, waarin staat dat in 2008 zal worden overgegaan tot een tariefkorting van 3,5% op het maximumtarief van PV en OB-algemeen. Dat is grosso modo evenveel als de te verwachten loon- en prijsbijstelling. Materieel blijven de tarieven ongeveer gelijk aan het niveau voor 2007. Daarnaast wordt een aanvullende regeling geïntroduceerd die het mogelijk maakt voor aanbieders om de tariefkorting weer ongedaan te maken. Daar moet de aanbieder wel wat voor doen. Instellingen die doelmatig werken krijgen als het ware een ‘bonus’, terwijl instellingen die dit niet doen te maken krijgen met een ‘malus’.
De inspanning van de zorgaanbieder is gericht op de omvang van de zorgleverantie per geïndiceerde klasse. Indien de zorgaanbieder een adequaat zorgpakket kan aanbieden binnen deze klasse met een lager aantal zorguren dan wordt de tariefkorting ongedaan gemaakt. Indien geen inspanning wordt geleverd dan wordt alsnog de tariefkorting verhoogd tot 7%.
Van belang is dat een adequate zorgverlening aan de individuele cliënt voor ondersteunende begeleiding en persoonlijke verzorging is gegarandeerd. In alle varianten is het indicatiebesluit leidend. Vervolgens zal een zorgarrangement worden afgesproken tussen de zorgaanbieder en de cliënt.
In de oorspronkelijke variant van vaste vergoedingen per klasse zal de zorgaanbieder actiever moeten opereren zodat het gemiddeld aantal geleverde uren overeenkomt met de vaste vergoeding. Het gemiddelde voor 2008 ligt dan iets lager dan in 2007. Per cliënt kan, afhankelijk van het feitelijke zorgarrangement, het aantal uren hoger of lager zijn dan dit gemiddelde.
In de voorstel om te komen tot een daling van het maximumtarief van 7% blijft het aantal uren zorg gelijk als in 2007. Wel zal de zorgaanbieder doelmatiger moeten gaan werken. De zorgaanbieder kan daarbij kiezen voor kostenreducties (huisvesting, overhead) die niet direct van invloed zijn op de zorgverlening aan cliënten.
Met het huidige voorstel wordt voorzien in een combinatie van beide aspecten. De zorgaanbieder zal het gemiddeld aantal uren iets beperken en daarnaast een kostenreductie doorvoeren. De cliënt zal slechts in beperkte mate effecten ervaren in de zorgverlening. De zorgverlening zal immers plaatsvinden binnen de criteria van het indicatiebesluit.
De Staatssecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
mw. dr. J. Bussemaker