Vergoeding dure medicijnen in gehandicaptenzorg
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
DLZ/SFI-2757211
2 april 2007
In reactie en ter aanvulling op uw bovenvermelde brief en mijn eerder verzonden antwoordbrief (DLZ-CB-U-2745822) deel ik u het volgende mee.
Inmiddels heb ik nadere informatie ontvangen vanuit het Academisch Medisch Centrum Amsterdam/afdeling Cardiologie, over de zorginstellingen waar de betreffende patiënten met Syndroom van Down en in combinatie met ernstige hartafwijkingen verblijven. Verder heb ik mij laten adviseren door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) en Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
Achtergrond
Patiënten met Downsyndroom hebben vaak aangeboren hartafwijkingen die soms leiden tot het Eisenmenger syndroom. In dit geval gaat het om twee patiënten met Downsyndroom van het AMC die in instellingen voor verstandelijk gehandicapten wonen. Daarnaast is de cardioloog van het AMC bekend met nog twee patiënten elders in Nederland met hetzelfde syndroom en dezelfde verblijfssituatie in een instelling. Deze patiënten in kwestie kunnen de medicatie niet ontvangen, omdat de betreffende zorgaanbieders stellen dat zij dat niet kunnen betalen.
Regelgeving
De kosten van behandeling en medicijnen in de gehandicaptenzorg komen voor rekening van de Zorgverzekeringswet (Zvw) als de cliënt verblijft in een instelling voor verblijf zonder behandeling (voorheen gezinsvervangend tehuis GVT).
Verblijft de patiënt in een gehandicapteninstelling voor verblijf én AWBZ-behandeling dan geldt artikel 15 van het Besluit Zorgaanspraken (Bza) en zijn de kosten voor medicijnen voor rekening van de zorgaanbieder. Alle farmaceutische zorg, ook die zorg die anders ten laste van de Zvw zou komen, komt, als artikel 15 Bza van toepassing is, dus ten laste van de AWBZ. In de tarieven die voor de zorgaanbieder gelden, is hiervoor een component opgenomen. Zodra een cliënt opgenomen moet worden in een ziekenhuis komen de medische kosten niet ten laste van de AWBZ instelling, maar ten laste van de zorgverzekering.
In de casus van het AMC is sprake van een patiënt verblijvend in een instelling voor verblijf én behandeling. De kosten van de behandeling komen op basis van genoemd artikel 15 van het Bza volledig voor rekening van de AWBZ-zorgaanbieder. De gehandicaptensector kent – anders dan in de verpleeghuissector - geen speciale regeling voor dure geneesmiddelen. In de gehandicaptensector en de GGZ is alleen in incidentele gevallen sprake van dure geneesmiddelen en dit kan in de meeste gevallen binnen het instellingsbudget worden opgevangen.
Conclusie
In de voorliggende casus is eveneens sprake van zeer incidenteel voorkomende hoge kosten voor medicatie. Op dit moment overweeg ik dan ook niet de bestaande regelgeving aan te passen. Instellingen die het betreft worden geacht de geneesmiddelen uit het normale budget te kunnen bekostigen, dan wel hun Reserve Aanvaardbare Kosten aan te spreken. In die gevallen waar het voorgaande geen oplossing biedt, kan de Raad van Bestuur van de NZa, gezien het incidentele karakter van de problematiek, bij uitzondering de Beleidsregel dure geneesmiddelen in verpleeghuizen (CA-71) van toepassing kunnen verklaren. Instellingen dienen zich dan tot de NZa te wenden. Als bijlage stuur ik u mijn antwoordbrief aan het AMC toe.
De Staatssecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
mw. dr. J. Bussemaker