ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2015:95

Datum uitspraak: 10-11-2015

Datum publicatie: 10-11-2015

Zaaknummer(s): 2015/078

Onderwerp: Onjuiste verklaring of rapport

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Ongegrond/afwijzing

Inhoudsindicatie: Klager verwijt de verzekeringsarts dat hij door haar toedoen geen uitkering (meer) ontvangt. Klager verwijt de verzekeringsarts met name dat zij heeft geprobeerd de adviserende orthopedisch chirurg te beinvloeden. Verder verwijt klager de verzekeringsarts dat zij niet relevante en niet medische informatie heeft gedeeld met derden en daarbij de aan haar verstrekte opdracht heeft overschreden. De verzekeringsarts voert verweer. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het College heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 4 maart 2015 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

gemachtigde mr. Y.B. Boendermaker, advocaat te Almere

tegen

C,

verzekeringsarts,,

werkzaam te D,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. V.C.A.A.V. Daniels, VvAA Rechtsbijstand.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om op een vooronderzoek gehoord te worden.

De klacht is op 29 september 2015 ter openbare terechtzitting behandeld.

Partijen waren aanwezig en werden bijgestaan door hun voornoemde gemachtigden.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager, die (laatstelijk in het kader van een eenmanszaak) werkzaam was in de installatietechniek, is sinds 9 augustus 2004 verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid bij E.

2.2 Verweerster was in de hier relevante periode als medisch adviseur verbonden aan F. te D (hierna: F), en in die hoedanigheid bij de afwikkeling van schademeldingen van E betrokken.

2.3. Klager, geboren op oktober 1970, is bekend met diverse klachten in het steun- en bewegingsapparaat. Hij heeft in het verleden diverse operaties doorgemaakt aan de beide schouders, rechterelleboog en aan zijn cervicale wervelkolom in verband met een twee keer doorgemaakte hernia.

2.4 In 2006, 2008, 2009 en 2010 heeft klager een beroep op voormelde verzekering gedaan. Deze meldingen zijn afgewikkeld. Klager heeft van 4 november 2010 tot en met 1 mei 2013 een uitkering op basis van volledige arbeidsongeschiktheid ontvangen. Na een herkeuring in 2012 heeft E op 29 april 2013 besloten om klager met ingang van 1 mei 2013 geen uitkering meer te verstrekken. Hierover is tussen klager en E een geschil ontstaan, dat momenteel in rechte aanhangig is (de procedure staat voor conclusie van antwoord, partijen zijn in onderhandeling over een minnelijke regeling).

2.5 Los daarvan heeft klager zich per 23 juli 2013 ziek gemeld in verband met een operatie aan zijn hand. Behalve handklachten meldde klager ook nieuwe klachten ten aanzien van nek en knie naast klachten van de lage rug.

2.6 Verweerster achtte nader medisch onderzoek noodzakelijk en heeft daartoe zowel een orthopedisch chirurg als een neuroloog benaderd.

2.7 Op 28 juli 2014 verrichtte orthopedisch chirurg G (hierna: G) een expertise-onderzoek. In diens hierover op 7 augustus 2014 uitgebrachte rapport is voor zover hier van belang het volgende vermeld:

(...) Het betreft hierbij beoordeling van de arbeidsongeschiktheid vanaf maart 2013 tot heden.

(...)

SOCIALE ANAMNESE

(...) In zijn vrije tijd golft betrokkene, dit lukt matig, maximaal worden er 9 holes gespeeld afhankelijk van de situatie van de dag. Soms maximaal 4 tot 5 holes. Dit met name afhankelijk van zijn rug en nekklachten.

Betrokkene heeft geen verdere hobby's.

(...)

BESCHOUWING

Bij lichamelijk onderzoek is inderdaad sprake van een toename van de beperkingen van de functie in de cervicale wervelkolom, dit komt overeen met beschrijving van het MRI-onderzoek van collega H, welke op 26-06-2013 is verricht.

Voor wat betreft de handfunctie is er sprake van een stabiele situatie ten opzichte van november 2012 en is er geen sprake van toename van de functionele beperkingen in de rechter en linker hand.

De beperkingen in de dig. 2 rechts (zie lichamelijk onderzoek) zijn het gevolg van de recent verrichte triggerfinger operatie (d.d. 17-7-2014) en zullen op korte termijn m.i. verbeteren tot een symmetrische functie van dig. 2.

De pijn en beperkingen die betrokkene in de onderrug en beide heupen aangeeft, leiden niet tot een functionele verslechtering ten opzichte van november 2012, hier kan geen duidelijke beperking aan worden toegekend.

Voor wat betreft zijn rechter knie is er sprake van patellofemorale provocatiepijn zonder dat dit gepaard gaat met crepitaties of zichtbaar functieverlies. Ook de knieklachten rechts kunnen derhalve orthopedisch gezien niet goed worden geobjectiveerd.

(...)

Zakelijk rapport

Beantwoording van de vragen.

(...)

Ad 2. Acht u betrokkene hierdoor belemmerd in zijn functioneren?

Zo ja, welke beperkingen moeten op basis van uw bevindingen betrokkene worden opgelegd?

Ja, er zijn beperkingen in het functioneren. Hiervoor verwijs ik naar de bijgeleverde beperkingen van de NOV. Er worden matige beperkingen gegeven voor het gebruik van de nek, dit op basis van toename van de degeneratieve veranderingen ten opzichte van 2011, destijds werden lichte beperkingen voor het gebruik van de nek gegeven.

Tevens licht beperkte belastbaarheid van hand- en vingergebruik, omdat de stabiliserende ingreep van het CMC-1 gewricht geen verbetering geeft.

Omdat de aangegeven pijnklachten en beperkingen in de overige gewrichten niet goed kunnen worden geobjectiveerd en niet progressief zijn ten opzichte van 2011, worden er voorts geen beperkingen voor de belastbaarheid gegeven.

(...)."

2.8 Op 9 juli 2014 verrichtte neuroloog dr. I (hierna: I) een expertise-onderzoek. In diens op 21 augustus 2014 uitgebrachte rapport is voor zover hier van belang het volgende vermeld.

"(...)

Ervaren beperkingen:

(...) Wat betreft de vrijetijdsbesteding: betrokkene geeft aan dat zijn grote hobby golfen is. Hij is lid van Golfclub J. Hier verricht hij ook vrijwilligerswerk en hij begeleidt zijn zoon, die thans handicap 20 heeft. Er is weleens een discussie met de verzekeringsmaatschappij geweest over het feit dat hij wel kan golfen en niet kan werken, maar golfen ziet hij als heel anders. Hij heeft handicap 10.4.

Uit internetgegevens kan worden opgemaakt dat betrokkene eind 2012 een handicap van 18 had en thans een actieve handicap van 11.8.

(...)

Beschouwing:

Het is duidelijk dat er bij betrokkene herhaaldelijk nekoperaties geweest zijn en andere operatieve behandeling zoals ulnarisomleggingen in verband met aangegeven pijnklachten in de armen. Het is voor mij niet goed uit te maken in hoeverre er nog sprake is van een aandoening en/of functiestoornis op neurologisch vakgebied. De beoordeling wordt daarbij bemoeilijkt door het feit dat betrokkene zich frequent tot andere hulpverleners heeft gewend.

Enerzijds zijn er redenen voor om aan te nemen dat er enige restverschijnselen zouden kunnen zijn van een ulnaropathie en/of een cervicale radiculopathie. Anderzijds acht ik het neurologisch onderzoek zodanig dat niet betrouwbaar kan worden geinterpreteerd. De pijnklachten die betrokkene aangeeft passen niet bij een aandoening op neurologisch vakgebied. De gevoelsstoornissen in de handen evenmin. Ik moet van een normaal reflexpatroon uitgaan, normale spierontwikkeling, normale kracht en daarbij de anamnestische gegevens dat betrokkene regelmatig 18 holes kan golfen zonder gebruik te maken van hulpmiddelen waarbij hij erin is geslaagd in gedurende 2 jaar zijn handicap te verlagen, iets dat regelmatige oefening vergt. In dat kader acht ik de door hem aangegeven beperkingen niet consistent en niet reeel.

Ook wat betreft de verrichte ingrepen aan de nervus ulnaris is de situatie onduidelijk. De door betrokkene aangegeven gevoelsstoornissen in de hand passen slechts gedeeltelijk bij een nervus ulnaris disfunctie. Blijkens recent electromyografisch onderzoek is de functiestoornis op dat vlak slechts gering te noemen. Rechts is de nervus ulnaris palpatoir duidelijk aanwezig dus in dezelfde kwetsbare positie als deze voor de operatie was, desondanks is er in de periode na de ingreep geen sprake geweest van enige achteruitgang in de functie van de nervus ulnaris, er is met name geen enkele vorm van spierverzwakking te bespeuren.

Ik kan niet uitsluiten dat er op neurologisch vakgebied bij betrokkene een deels radiculair klachtenpatroon is geweest, mijns inziens zijn er thans geen redenen om aan te nemen dat hiervan actieve restverschijnselen aanwezig zijn. Geaccepteerd moet worden dat er een status is na een tweevoudige herniachirurgie cervicaal, hetgeen tot een lichte functiebeperking van de halswervelkolom aanleiding kan geven. Er zijn bij electromyografisch onderzoek, echter niet bij klinisch onderzoek, enige restverschijnselen van een wortelfunctiestoornis C6 links. Er kan een geringe functiestoornis van de nervus ulnaris beiderzijds worden aangenomen zich uitend in een gevoelsstoornis. Al deze lichte functiestoornissen hoeven, op de cervicale wervelkolom na, mijns inziens niet tot enige vorm van functiebeperking aanleiding te geven.

(...)

Beantwoording van de vraagstelling

(...)

2. Acht u betrokkene hierdoor belemmerd in zijn functioneren?

Zo ja, welke beperkingen moeten op basis van uw bevindingen betrokkene worden opgelegd?

(...)

Ik heb, zoals in de beschouwing uiteengezet, geen reden betrokkene op neurologisch vakgebied beperkingen op te leggen.

(...)."

2.9 Verweerster heeft deze expertise-rapporten op respectievelijk 26 en 25 augustus 2014 ontvangen. De rapporten werden op 29 augustus 2014 gelijktijdig door haar beoordeeld.

2.10 Omdat verweerster in de vergelijking van de beide rapporten discrepanties in de gepresenteerde klachten en dagbesteding constateerde, en voorts omdat G anders dan I van het bestaan van een nekhernia was uitgegaan, heeft verweerster G op 1 september 2014 schriftelijk de volgende aanvullende vraag gesteld:

"Kort voor uw expertise-onderzoek vond een neurologische expertise plaats. De neuroloog constateerde discrepanties in het klachtenverhaal en bevindingen en concludeerde op basis van zijn onderzoek dat er geen aanleiding was voor het aannemen van functiebeperkingen op neurologisch terrein (noch ten aanzien van de nekfunctie noch ten aanzien van de belastbaarheid van de handen). Naar ik uit uw rapport opmaak ging u uit van een HNP c5 die door de neurologisch expert dus niet werd bevestigd. Ik wil u verzoeken uw beschouwing en conclusies te heroverwegen en u daarbij zuiver te richten op uw bevindingen op uw vakgebied. Is er, uitgaande van deze basis, een indicatie voor het hanteren van beperkingen, geeft het aanleiding uw eerdere conclusies te wijzigen? Zou u zowel m.b.t. de nek als m.b.t. de handen wat verder uit willen werken waar de door u aan te geven beperkingen uit bestaan?"

2.11 Naar aanleiding van deze vraag nam G op 3 september 2014 telefonisch contact op met verweerster. Verweerster heeft in dat gesprek aangegeven dat een discrepantie betreffende het niveau van de golfsport nog moest worden uitgezocht. Afgesproken werd dat G de gegevens over dat onderwerp zou afwachten, alvorens verweersters brief te beantwoorden.

2.12 Bij brief van 30 september 2014 heeft verweerster I verzocht om de vindplaats van de internetgegevens met betrekking tot de golfhandicap waaraan hij in zijn rapport refereert te vermelden. In antwoord hierop heeft I verweerster gewezen op de internetpagina ngfhandicap.nl, met daarbij de handgeschreven notitie: "! (actuele handicap 10.3)".

2.13 Verweerster heeft, nadat zij zich nader over het in de golfsport gehanteerde classificatiesysteem had geinformeerd, haar opdrachtgever E voorgesteld dat moest worden bezien wat in deze nu de juiste feiten waren. Bij e-mail aan klagers advocaat van 12 december 2014 heeft E klager verzocht om een uitdraai van de NGF dan wel van de golfvereniging waar hij lid van is te overleggen, waaruit zijn actuele golfhandicap blijkt.

2.14 In reactie hierop heeft klagers advocaat bij brief aan E van 18 december 2014 geprotesteerd tegen het contact dat tussen I en F over de golfactiviteiten van klager plaatsvond en tegen het feit dat F die informatie heeft besproken met G, terwijl het rapport van G al definitief was. De advocaat acht deze gang van zaken bijzonder laakbaar. De brief bevat verder twee zogeheten print-screens van de bedoelde NGF-registratie, waaruit klagers actuele handicap (op dat moment: 9.8) alsmede een historisch overzicht ervan (over 2014) naar voren komt.

2.15 Verweerster heeft G vervolgens op 13 januari 2015 verzocht de beantwoording van haar eerdere brief ter hand te nemen en de informatie met betrekking tot de gebleken golfhandicap daarin mee te nemen. Zij schrijft daarbij: "De hoofdvraag is of e.e.a. u aanleiding geeft uw eerdere conclusies te wijzigen."

2.16 Bij brief aan verweerster van 20 januari 2015 reageerde G als volgt:

"In antwoord op uw brieven inzake de heer A d.d. 1 september 2014 en 13 januari 2015, gaarne uw aandacht voor het volgende.

Zoals ik al eerder aangaf is de lichte beperking tan aanzien van de cervicale wervelkolom gebaseerd op beschrijving van een radiologisch expert, waarbij een HNP C5 zou zijn aangetoond. Dit is echter niet door de neurologisch expert geobjectiveerd, derhalve wijzig ik mijn conclusie en worden er geen beperkingen voor de nek op orthopedische basis gegeven.

Ten aanzien van de beperkingen van hand- en vingergebruik gaarne uw aandacht voor het volgende.

(...)

In uw brief van 13 januari stelt u dat de golfhandicap van betrokkene op dit moment 9,8 is, een dergelijke actieve golfhandicap is niet verenigbaar met beperkingen van de handen.

Overigens wil ik hierbij opmerken dat betrokkene tijdens het uitvoeren van de medische expertise op 28 juli 2014 heeft aangegeven dat hij maximaal 9 holes kan spelen, afhankelijk van de situatie van de dag en meestal zo'n 4 tot 5 holes maximaal. Met name in verband met zijn rug- en nekklachten geeft hij deze beperkingen aan. Een dergelijke beperking tijdens het uitvoeren van de golfsport is niet verenigbaar met zijn actieve handicap, er is hier dus sprake van discrepantie tussen hetgeen betrokkene mij heeft medegedeeld en de handicapregistratie van betrokkene.

Concluderend herzie ik de beperkingenlijst, welke is opgesteld na de orthopedische expertise van 28 juli 2014: er worden geen beperkingen van gebruik nek gegeven, alsmede geen beperkingen van hand- en vingergebruik."

2.17 Klager ontvangt momenteel geen uitkering wegens arbeidsongeschiktheid van E.

3. De klacht en het standpunt van klager

In het klaagschrift zijn de volgende twee klachtonderdelen geformuleerd:

1. Verweerster heeft getracht G te beinvloeden, door in eerste instantie uit eigen beweging per brief contact met hem te zoeken, alsmede door hem (nadien) tijdens een telefoongesprek specifieke (niet medische) informatie mede te delen, die door verweerster uit andere hoofde is verkregen dan uit het onderzoek waarvoor G door haar is ingeschakeld;

2. Verweerster heeft niet relevante en niet medische informatie gedeeld met derden, waaronder G en E, en daarbij de aan haar verstrekte opdracht overschreden.

Ter terechtzitting heeft de gemachtigde van klager desgevraagd geexpliciteerd dat de klacht behelst dat verweerster onzorgvuldig heeft gehandeld door de informatie over klagers golfhandicap uit de rapportage van I aan G door te spelen en deze laatste zodanig te beinvloeden dat hij tot een bijstelling van zijn (reeds definitief geworden) rapportage overging.

Verweerster heeft hiermee volgens klager niet alleen de wet, maar ook de KNMG-richtlijnen, in het bijzonder de Beroepscode voor geneeskundig adviseurs werkzaam in particuliere verzekeringszaken van april 2003 (de Beroepscode GAV) geschonden.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht inhoudelijk bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college stelt voorop dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of het handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard, waarbij het optreden van verweerster in dit geval tegen de achtergrond van haar functie als medisch adviseur moet worden beoordeeld.

5.2 Het college ziet aanleiding om het verwijt ten aanzien van het ongevraagd delen van informatie eerst te bespreken.

Het college is van oordeel dat het verweerster vrij stond om de uit de rapportage van I verkregen informatie met G te delen. De beide experts waren ten aanzien van een en dezelfde ziekmelding ingeschakeld, en beiden hadden in hun rapport het feit dat klager de golfsport beoefent en de mate waarin hij daartoe in staat was als relevant gegeven opgenomen. Als er dan uit de rapportages wezenlijke verschillen in het tot uitgangspunt genomen klachten- en dagverhaal naar voren komen, is het een medisch adviseur toegestaan (en ligt het zelfs in de rede) om de portee daarvan te onderzoeken en daar nadere vragen over te stellen. Verweerster mocht zich dus nader over de golfhandicap van klager laten informeren en het stond haar vervolgens vrij om het actuele niveau waarop klager de sport beoefende aan G, die op dit punt van andere feiten was uitgegaan, voor te leggen. Zij heeft daarmee niet in strijd gehandeld met de vigerende Beroepscode voor Geneeskundig Adviseurs werkzaam in particuliere verzekeringszaken en/of personenschadezaken (2011).

Van een inbreuk op een finaal afgesloten onderzoek was geen sprake, de golfinformatie was bovendien nieuw en relevant voor de beoordeling van de belastbaarheid.

Het beginsel van hoor en wederhoor is evenmin geschonden. Verweerster heeft transparant gehandeld door haar handelswijze via E aan klager bekend te maken en om zijn reactie te (doen) verzoeken. De golfscores die zij vervolgens aan G heeft gepresenteerd waren door klagers eigen advocaat (in diens hiervoor bij 2.13 aangehaalde brief) aangeleverd, verweerster mocht dus zonder klager nader te horen uitgaan van de juistheid ervan.

De conclusie is dat verweerster ten aanzien van het delen van de uit de rapportage van I verkregen informatie geen tuchtrechtelijk verwijt valt te maken.

5.3 De volgende vraag is of verweerster onoorbaar heeft gehandeld door G tot het bijstellen van zijn eerdere conclusie te bewegen.

Zoals hiervoor reeds werd overwogen, was het delen van klagers golfhandicap op zichzelf niet laakbaar. De vraag of verweerster ook los daarvan heeft geprobeerd om G tot een wijziging van zijn standpunt te beinvloeden beantwoordt het college ontkennend. De nadere vraagstelling die verweerster G heeft voorgelegd is naar het oordeel van het college voldoende open, voldoende vrij van suggestie en voldoende neutraal. De door verweerster gekozen formuleringen (hiervoor onder 2.9 en 2.13 weergegeven) laten G, zo deze al gevoelig zou zijn geweest voor enige druk, volledig vrij om zijn eerdere conclusies te bevestigen. Dat verweerster haar vraag in het met G gevoerde telefoongesprek minder neutraal heeft geformuleerd, acht het college niet aannemelijk: het enkele gebruik van woorden als `discrepantie' of `inconsistentie' duidt nog niet op manipulatie. Aldus kan niet gezegd worden dat verweerster heeft getracht om G een bepaalde richting op te manoeuvreren, zoals klager stelt.

Ook in dit opzicht treft de klacht dus geen doel.

5.4 Enigszins bezijden de klacht is ter terechtzitting nog aan de orde gesteld dat verweerster klager niet opnieuw heeft opgeroepen voor haar spreekuur, alvorens de golfinformatie met G te delen. Verweerster heeft ter zitting aangegeven dat zij dit niet heeft overwogen, aangezien klagers medische situatie niet veranderd was en het om puur feitelijke en door hemzelf bevestigde informatie ging. Het college volgt haar in die redenering en voegt daar nog aan toe dat, nu verweerster nadere expertise nodig had geacht om klagers belastbaarheid te beoordelen, het niet meer in de eerste plaats aan haarzelf maar juist aan de expert(s) was om zich daar een oordeel over te vormen.

Voor zover de klacht behelst dat G zijn eerdere conclusies ten onrechte of te snel heeft gewijzigd, merkt het college op dat dat verwijt, voor zover al terecht, niet aan verweerster kan worden gemaakt.

5.5 Ten slotte overweegt het college dat er geen aanwijzingen zijn dat verweerster zich op arbeidsdeskundig terrein heeft begeven. Verweersters verrichtingen betroffen het onderzoek naar klagers beperkingen. Dat het gegeven dat daarbij ook niet-medische informatie (over dagbesteding) werd betrokken zou maken dat verweerster buiten haar professionele ruimte is getreden, valt niet in te zien.

5.6 De slotsom is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege:

wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 29 september 2015 door:

mr. E.A. Messer, voorzitter,

P.G.J. Koch, J.C. van der Molen en dr. A.N.H. Weel, leden-arts,

mr. A.M. Koene, lid-jurist,

mr. C. Neve, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 10 november 2015 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. E.A. Messer, voorzitter

w.g. C. Neve, secretaris