Datum 10 maart 2010
Onderzoek IGZ "Preventie van Separeren"
Geachte voorzitter,
In december 2008 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder te
noemen: IGZ en Inspectie) het rapport "Voorkomen van separatie van
psychiatrische patiënten vereist versterking van patiëntgerichte zorg"
gepubliceerd. Dat rapport heb ik u toegestuurd. Naar aanleiding van het rapport
heb ik u toegezegd dat de IGZ zowel in 2009 als in 2010 vervolgonderzoek
verricht naar de separatie van psychiatrische patiënten. Afgesproken is dat de IGZ
aan mij rapporteert over dit vervolgonderzoek en ik u begin 2010 en
2011, op basis van dit onderzoek, informeer over de meest relevante
vervolgontwikkelingen.
Hierbij stuur ik u toe het schriftelijke verslag van het (eerste) vervolgonderzoek
van de IGZ, getiteld "Preventie van separeren". Het onderzoek richt zich op
separaties die in 2009 hebben plaatsgevonden. In deze brief deel ik met u mijn
reactie op het onderzoek. Ook informeer ik u over de stand van zaken van de
actiepunten uit mijn brief van 26 november 2009 (Verslag schriftelijk overleg
beleidsvoornemens terugdringen dwang en drang). Tot slot stel ik u in kennis van
de stand van zaken van toezeggingen die ik heb gedaan tijdens het Algemeen
Overleg over dwang en drang van 8 april 2009, namelijk het gebruik van de
kartonnen po in de isoleercel en een normaantal voor de separeercellen.
Het onderzoek van de IGZ
In de periode juli - september 2009 heeft de inspectie 41 opnameafdelingen
bezocht waarvan de inspectie op basis van de Bopzis cijfers het vermoeden had
dat zij onvoldoende resultaten boekten met het reduceren van het aantal en de
duur van de separaties (de zogenaamde negatieve selectie). Onder separaties
wordt in casu verstaan separaties van patiënten die gedwongen zijn opgenomen
en tegen hun wil zijn gesepareerd. De vrijwillige separaties zijn in dit onderzoek
buiten beschouwing gelaten. De IGZ heeft de afdelingen waarover zij in 2008
heeft gerapporteerd niet meegenomen in dit onderzoek.
De IGZ heeft toezicht uitgeoefend op de afdelingen waarover zij in het rapport van
2008 heeft vastgesteld dat een verhoogd risico bestaat op onverantwoorde
separatie. Ook heeft de IGZ in 2009 geïntensiveerd toezicht uitgeoefend bij die
instelling waarover zij in 2008 heeft geconcludeerd dat sprake was van een hoog
tot zeer hoog risico. Anders dan in 2008, heeft de inspectie bij het uitoefenen van
toezicht en verrichten van onderzoek in 2009 de nadruk gelegd op de preventie
van het separeren op opnameafdelingen in het algemeen.
Daarnaast heeft de IGZ dossieronderzoek verricht. Aan de hand van de dossiers is
de inspectie nagegaan of het beleid om het separeren te verminderen ook
daadwerkelijk wordt geïmplementeerd. Na afloop van het bezoek van de inspectie
hebben alle instellingen een rapportage ontvangen. Voor zover noodzakelijk, heeft
de inspectie de instellingen in de rapportages gevraagd om maatregelen te treffen
om het separeren verder te reduceren.
Tot slot heeft de inspectie op basis van de meest recente Bopzis cijfers een korte
analyse gemaakt van de situatie van het aantal separaties.
Conclusies naar aanleiding van het onderzoek van de IGZ
Analyse van Bopzis cijfers
Analyse van de Bopzis cijfers levert de IGZ voor de periode 2007 2009 het beeld
op van een daling van het aantal onvrijwillige separaties in de GGZ instellingen.
Uit de verplichte meldingen die de inspectie heeft ontvangen blijkt dat het aantal
separaties tussen november 2008 en november 2009 in vergelijking met de
periode november 2007november 2008 met ongeveer tien procent is
verminderd. Ook lijkt de gemiddelde duur van de separaties terug te lopen. De
motivatie om het aantal separaties te reduceren is hoog in het GGZ veld. Mede
dankzij de projecten Terugdringen Dwang en Drang van GGZ Nederland voltrekt
zich een algemene cultuuromslag in het denken over separeren, aldus de
inspectie.
De bevindingen van de inspectie bevestigen mijn reactie die ik op
26 november 2009 heb gegeven naar aanleiding van uw Verslag Schriftelijk
Overleg van 22 juni 2009 (VSO) (kamerstuknummer 30 492 nr. 37). Ik ben ervan
overtuigd dat alle betrokkenen de toepassing van dwang en drang verder willen
terugdringen en willen samenwerken aan het daadwerkelijk realiseren van een
positieve cultuurverandering. Ook het standpunt van de inspectie dat, gelet op de
kwetsbaarheid van de doelgroep, het verminderen van separeren vraagt om de
aanhoudende aandacht en het toezicht van de inspectie vindt steun in mijn reactie
op het VSO.
Cijfers afdelingen en instellingen moeilijk vergelijkbaar
De IGZ is van oordeel dat de registraties de afgelopen jaren niet
consistent zijn. De instellingen hebben de separaties in een aantal gevallen in
opeenvolgende jaren op een verschillende wijze geregistreerd. De nieuwe en nog
niet overal toegepaste Argus registratiesystematiek geeft de meest betrouwbare
resultaten, aldus de inspectie.
De registratiesystematiek van dwangtoepassingen en haar uitdagingen hebben
mijn aandacht met als doel de betrouwbaarheid van de registratiecijfers verder te
verbeteren.
De reden dat afdelingen en instellingen moeilijk vergelijkbaar zijn is de huidige
wijze van registratie van dwangtoepassingen. De IGZ steunt op dit moment bij het
uitoefenen van haar toezichthoudende taak op het BOPZ Informatiesysteem
(Bopzis). De IGZ registreert meldingen van dwangtoepassingen in dit systeem. Dit
informatiesysteem, dat voortvloeit uit de Wet Bopz, vereist verantwoording
achteraf. Voor het registreren van meldingen is de IGZ in grote mate afhankelijk
van de registratietrouw van de GGZ instellingen.
Omdat Bopzis niet een systeem is dat de dagelijkse praktijk in de instelling
ondersteunt, hebben de GGZ instellingen, ten behoeve van hun primaire proces,
een eigen registratiesysteem, Argus, ontwikkeld. Het Argus systeem registreert
per patiënt de duur en vorm van de opgelegde dwangmaatregel. Het Argus
systeem vormt ten opzichte van Bopzis duidelijk een verbetering, omdat het beter
aansluit bij de praktijk. Het Argus systeem is door de instellingen zelf opgezet en
bevat gegevens die afkomstig zijn van de bron zelf, de patiënt op de afdeling.
Ruim éénderde van de GGZ-instellingen werkt al met het Argus systeem. De rest
van de instellingen moet zo spoedig mogelijk volgen. In de toekomst vervangt het
Argus systeem Bopzis. Hierdoor zal de IGZ nog beter zijn toegerust om haar
toezichttaak te kunnen uitoefenen. Het cijfermateriaal uit het Argus systeem sluit
namelijk beter aan bij de praktijk dan Bopzis.
Zoals ik in mijn reactie op het VSO heb aangegeven dragen GGZ Nederland, VWS
en IGZ er zorg voor dat alle GGZ-instellingen zich zo spoedig mogelijk (de eerste
helft van 2011) aansluiten op dit door het veld ontwikkelde en gedragen
registratiesysteem, Argus. GGZ-Nederland beraadt zich met hulp van VWS en de
IGZ over de wijze waarop de aansluiting van alle instellingen zo snel mogelijk kan
worden gerealiseerd. Ik heb geld beschikbaar gesteld voor een projectleider die
hiervoor zorgdraagt.
Projectmatige karakter initiatieven terugdringen separaties
De inspectie heeft in haar rapport geconstateerd dat het initiatief van de
instellingen om de separaties terug te dringen vaak een projectmatig karakter
heeft, dat de initiatieven zelden alle afdelingen van een instelling betreffen en dat
er vaak geen goede inbedding is in de managementlijn. De IGZ heeft tijdens het
onderzoek vastgesteld dat op die plaatsen waar het onderwerp "verminderen van
separeren" geborgd is in de lijnorganisatie én de Raad van Bestuur dit opneemt in
de planning en control-cyclus, de beste resultaten worden geboekt.
Ik zie het als één van mijn belangrijkste speerpunten om het veld te stimuleren
om alle kennis die nu is opgedaan in de projecten en in onderzoeken te borgen in
de instelling en daar waar het gaat om goede voorbeelden, te verspreiden. Zo
vindt bijvoorbeeld op 11 maart een congres plaats over het terugdringen van
dwang en drang waar ook ruimte is voor het uitwisselen van goede voorbeelden.
Bovendien wordt tijdens het congres het Informatiepunt Dwang in De Zorg
geopend. Het informatiepunt verstrekt informatie over de toepassing van de Wet
BOPZ in de praktijk. Zie met ingang van 11 maart: www.dwangindezorg.nl
Zoals ik u in mijn reactie op het VSO heb laten weten, maak ik deel uit van de
Stuurgroep Terugdringen Drang en Dwang. De Stuurgroep bestaat uit
vertegenwoordigers van GGZ Nederland, Landelijk Platform GGz, IGZ,
Geneesheer-directeuren, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Verpleegkundigen en
Verzorgenden Nederland (V en VN) en mijn departement. Ik zal dit punt onder de
aandacht brengen van de leden van de Stuurgroep. Ik ben van mening dat iedere
instelling per afdeling moet uitwerken hoe zij het aantal separaties kan
verminderen en zorgdraagt voor een goede borging in de managementlijn en de
organisatie.
Een ander instrument dat een belangrijke rol speelt bij het structureel
terugdringen van het aantal separaties is de Beleidsregel Dwang en Drang
CU-5011. In mijn brief van 9 november jl. aan de Nederlandse Zorgautoriteit,
waarin ik de Beleidsregel met een jaar verleng, heb ik aangegeven dat ik in 2010
met de betrokken veldpartijen doorpraat over de continuering van de beleidsregel
in 2011 en 2012 en welke accenten de uitvoering van de beleidsregel in die jaren
moet bevatten. Ik kan mij voorstellen dat de betrokken partijen en ik
overeenkomen dat aan de continuering van de beleidsregel in 2011 en 2012 de
voorwaarde wordt verbonden dat alleen die instellingen in aanmerking komen
voor financiering die de projecten die zij eerder hebben uitgevoerd tot vast
onderdeel maken van hun reguliere beleid.
Ook de Veldnormen Intensive Care in de GGZ, die de diverse betrokken
veldorganisaties op dit moment aan het ontwikkelen zijn, kunnen een uitstekende
basis vormen om het beperken van het aantal separaties tot vast onderdeel van
het reguliere beleid te maken. Zoals ik in mijn reactie op het VSO heb aangegeven
verwacht ik dat vanaf het moment van officiële bekendmaking tijdens het congres
van 11 maart aanstaande de normen gemeengoed zijn voor de GGZ instellingen,
zij die normen nakomen en de IGZ de normen kan handhaven.
Evenals de IGZ ben ik van oordeel dat de zorgverzekeraars een bijdrage kunnen
leveren aan het terugdringen van drang en dwang. Ik heb u naar aanleiding van
het VSO bericht dat de basisset van prestatie-indicatoren voor de GGZ die de
veldorganisaties hebben ontwikkeld zorgverzekeraars handvatten biedt om in het
inkoopproces de omgang van zorgaanbieders met drang en dwang mee te nemen.
Wat zijn mijn vervolgstappen?
Naast de in deze brief aangekondigde stappen, ben ik druk bezig met het
uitvoeren van de actiepunten uit mijn reactie op het VSO. Hierbij informeer ik u
- voor zover zich wijzigingen hebben voorgedaan in de actiepunten zoals
beschreven in mijn reactie op het VSO- over de huidige stand van zaken van mijn
acties:
- Vooronderzoek multidisciplinaire richtlijn dwang en drang
De voorstudie is gereed. Op 17 februari jl. heb ik het verslag van de voorstudie
met een eerste korte reactie aan u toegestuurd (zie mijn brief van 17 februari jl.
met kenmerk: CZ-2979356). De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, het
Nederlands Instituut van Psychologen, de Nederlandse Vereniging van
Vrijgevestigde Psychologen & Psychotherapeuten en V&VN-Sociaal Psychiatrisch
Verpleegkundigen hebben ook een exemplaar van de voorstudie ontvangen. Deze
beroepsgroepen worden in de gelegenheid gesteld om commentaar op de
voorstudie te leveren. Hun commentaar moet uiterlijk 1 april 2010 bij mijn
departement binnen zijn. Mede aan de hand van deze reacties zal ik u, vóór de
zomer, in kennis stellen van mijn definitieve standpunt.
- Onderzoek naar de omstandigheden dwang en drang in de GGZ
Na een Europese aanbestedingsprocedure heb ik de uitvoering van het onderzoek
naar de omstandigheden dwang en drang in de GGZ gegund aan Stichting IVA
Beleidsonderzoek en Advies, een instituut voor sociaal wetenschappelijk
onderzoek van de Universiteit van Tilburg. IVA Beleidsonderzoek en Advies
onderzoekt wat de verschillende partijen die een rol spelen bij het terugdringen
van separaties vinden van het huidige overheid-, sector- en instellingsbeleid en
hoe dit beleid in de praktijk uitwerkt. Ook kijkt IVA naar de inzet van alternatieven
voor separaties. Het onderzoek levert naast cijfermatige informatie ook
kwalitatieve informatie op over de werking van het beleid rondom separaties,
zowel op landelijk als op instellingsniveau en op de werkvloer. Het onderzoek is in
december 2009 gestart. Ik verwacht de resultaten van dit onderzoek in het
voorjaar van 2010 aan u te kunnen sturen.
Andere onderwerpen die in het kader van het terugdringen van drang en dwang
mijn bijzondere aandacht genieten zijn het gebruik van de kartonnen po in de
isoleercel en het normaantal isoleercellen.
Gebruik van de kartonnen po
Tijdens het Algemeen Overleg over dwang en drang op 8 april 2009 heb ik u
toegezegd om samen met het veld te zoeken naar mogelijke alternatieven voor de
kartonnen po in de isoleercel.
Onderzoek bij instellingen heeft uitgewezen dat instellingen verschillend omgaan
met het gebruik van de kartonnen po. Het varieert van instellingen waar als
hoofdregel geldt dat patiënten gebruikmaken van de sanitaire voorzieningen en
slechts in uitzonderingsgevallen van een po tot instellingen waar de patiënt
standaard gebruik moet maken van de kartonnen po. In het eerst genoemde
geval kunnen patiënten uitsluitend gebruik maken van de sanitaire voorzieningen
wanneer er voldoende personeel beschikbaar is. Met GGZ Nederland heb ik de
afspraak gemaakt dat GGZ Nederland met LPGGZ en deskundigen het
separeerprotocol aanpassen en in het protocol een paragraaf opnemen over de
toepassing van de kartonnen po/toiletvoorziening.
Normaantal isoleercellen
In het Algemeen Overleg heb ik u ook toegezegd u te informeren over een
normaantal voor isoleercellen.
Ik ben niet voornemens een normaantal vast te stellen voor separeerruimten. Tot
1 januari 2009 gold het bouwregime. Het bouwregime stelde prestatie-eisen aan
een voorziening. Zo kon het voorkomen dat instellingen, op grond van de
prestatie-eisen, separeervoorzieningen aan hun bestaande voorzieningen moesten
toevoegen. Nu het bouwregime is komen te vervallen zijn ook de prestatie-eisen
niet langer van toepassing.
GGZ Nederland heeft met de sector een inspanningsverplichting op zich genomen
het aantal separaties met 10% per jaar te reduceren. Gelet hierop, acht ik het
onwenselijk opnieuw een norm te stellen voor het aantal aanwezige
separeerruimten.
Ik vertrouw erop dat ik u hiermee voldoende heb geïnformeerd. Zodra ik
de resultaten van het onderzoek van IVA heb ontvangen, informeer ik u
wederom over de stand van zaken betreffende het terugdringen van drang en
dwang.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr A. Klink
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport