VU medisch centrum
Effectief toezicht vraagt kritische rol van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg
Blinde vlekken als bron van informatie
22 oktober 2009
`Ziekenhuizen houden zich niet aan richtlijnen voor onderhoud van
medische apparaten.' `Ziekenhuis in Emmen ontslaat chirurg na doden.'
Krantenkoppen waar de Inspectie voor de Gezondheidszorg bij betrokken
was. Inspecteur Hofstra: "Ons doel is altijd: wat kan er beter en
veiliger?" Jan Roos van het instituut ondersteuning patiëntenzorg:
"Een fout negeren is onprofessioneel."
Foto: Paul le Clerq Efefctief toezicht vraagt kritische rol van de
Inspectie voor de Gezondheidszorg "Hoe komt het zover dat een patiënt
aan de verkeerde kant wordt geopereerd, de verkeerde medicatie krijgt
of dat een gaas achterblijft? Wij kijken naar het systeemfalen, naar
het geheel. Veelal ligt het niet aan die ene arts of verpleegkundige."
Christien Hofstra, IGZ-inspecteur, licht toe hoe toezicht op
calamiteiten werkt. "Een calamiteit is vreselijk voor alle
betrokkenen, maar het is ook een bron van informatie over het systeem
en veiligheid."
Jan Roos, plaatsvervangend IOP-hoofd en contactpersoon voor de IGZ:
"In VUmc doe ik onder meer nader onderzoek naar calamiteiten. Dat
gebeurt niet lichtvaardig, we houden niet op bij 'omdat we het altijd
zo doen'. Waarom, waarom, en nog eens waarom. Bij de analyse herken je
geregeld de gebreken waar de IGZ in haar landelijke rapporten de
vinger op legt."
Hakken in het zand
Calamiteitenonderzoek is één van de instrumenten van toezichthouder
IGZ. Rapporten, vragenlijsten, jaargesprekken en thematisch toezicht
moeten ervoor zorgen dat ziekenhuizen zich bewust blijven van
verantwoorde, veilige zorg. Helpen die instrumenten ook? Hofstra:
"Uiteraard willen we weten dat het goed gaat. Maar effectief toezicht
vraagt een kritische rol: wat zijn de blinde vlekken, waar liggen de
risico's? Wat gaat er mis op de IC? Voor, tijdens en na operaties? We
weten ook dat fouten niet uit slechtigheid voortkomen, soms is het een
kwestie van middelen, kennis of onbekendheid met de ziekenhuisregels."
Roos: "Als burger ben ik onder de indruk van wat de Inspectie doet. Ze
zijn met relatief weinig en produceren veel, veelal met een groot
werkelijkheidsgehalte. Als professional merk ik dat je bij een
IGZ-rapport vaak eerst je hakken in 't zand wilt zetten. Vervolgens
zie je de meerwaarde. Zo denk je bijvoorbeeld dat bepaalde afspraken
heel duidelijk zijn zonder dat die op papier staan. Dan blijkt dat
niet iedereen ze kent, wat weer fouten in de hand werkt."
Een licht-kritische noot van Roos: "Het aantal IGZ-rapporten neemt wel
exponentieel toe, waarschijnlijk zijn de inspecteurs ook hun eigen
achterstand aan het inhalen." "Uiteraard ken ik de kritiek dat we
oeverloos veel rapporten maken", voegt Hofstra toe. "Er komt veel over
ziekenhuizen heen. Denk ook aan de media-aandacht voor medische
missers, en dan zonder de nuances. Maar het doel van ons werk is
altijd: wat kan er veiliger, beter?"
Ruggenmerg
Uit Amerikaanse en Nederlandse cijfers blijkt dat er onnodig doden
vallen in ziekenhuizen. Dat moet minder en dat vereist
patiëntveiligheid op alle niveaus. De inspecteur schetst de context:
"Vroeger zag een patiënt een arts en een verpleegkundige, nu is er
sprake van multidisciplinaire teams en complexe ketens van zorg. Met
als gevolg dat bij één ingreep een tiental mensen betrokken kunnen
zijn. Veiligheid is daarom van alle medewerkers." Het
veiligheidsmanagementsysteem (VMS) geeft manieren om risico's te
verminderen. De Inspectie verifieert hoe VMS ervoor staat in de
ziekenhuizen. Hofstra: "VUmc is er ver mee."
Roos: "Een fout negeren is onprofessioneel. Tegenover de patiënt,
collega's en het ziekenhuis. Onze aanpak met DIM - decentraal
incidenten melden - werkt. Vergelijk het met de luchtvaart: gaat er
iets mis, dan meld je dat. VUmc-medewerkers zijn open over hun fouten,
willen die bespreken om ze in de toekomst te voorkomen." Ondanks alle
rapporten en meldingen blijven er in VUmc wel eens zaken misgaan. "Het
duurt even voordat veiligheid een vast onderdeel is van al ons
handelen, van receptionist tot behandelaar. Dat is vooral een
cultuurkwestie en cultuur veranderen vraagt tijd."
Barbara van Male
bron: Tracer