Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Voorzitter van de Tweede Kamer der
Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
Ons kenmerk Inlichtingen bij Doorkiesnummer Den Haag
AWBZ/DGB-2525864
Onderwerp Bijlage(n) Uw brief
Voortgang invoering functiegerichte 5
bekostiging
1. Inleiding
Op 29 augustus 2003 (TK 2002-2003, 26 631, nr. 55) heb ik u mijn plan van aanpak voor
de invoering van de functiegerichte bekostiging gepresenteerd. Met deze brief wil ik u
informeren over de voortgang in dit traject, in het bijzonder de stappen die ik in 2005 wil
zetten. De brief is als volgt opgebouwd. In paragraaf 2 geef ik een schets van hoe ik me de
uiteindelijke werking van het systeem voorstel. Ik ga in op vragen als wat was ook alweer
de bedoeling, hoe ziet een functiegericht bekostigingssysteem er nu eigenlijk uit, wat is
daarin de positie van aanbieders en zorgkantoren ten opzichte van elkaar, vooral waar gaan
de onderhandelingen nu precies over, waar blijft de cliënt en hoe zit het met de registratie
en verantwoording. De paragrafen 3 en 4 gaan over de overgangssituatie. Paragraaf 3 geeft
een beeld van de overgangssituatie bij de extramurale zorg. Paragraaf 4 doet het zelfde voor
de intramurale zorg. Lopende het verhaal komt het als bijlage bij deze brief gevoegde KPGM-
rapport over AWBZ-brede functieprijzen aan de orde. Hier en daar heeft de brief vanwege de
aard van het onderwerp een vrij technisch karakter. Ik verzoek u daar waar dat het geval is
door de techniek heen te lezen en steeds goed voor ogen te houden waar het allemaal om
gaat: het realiseren van vraagsturing binnen een context waarbij ook de doelmatige
besteding van middelen is gewaarborgd.
De invoering van de functiegerichte bekostiging vindt plaats binnen de randvoorwaarde van
budgettaire neutraliteit. Het zal, zoals ik ook in het plan van aanpak van augustus 2003 heb
aangegeven, een wezenlijke bijdrage leveren aan een beheerste ontwikkeling van de
uitgaven in de AWBZ. Voor een optimale uitgavenbeheersing is echter meer nodig. Zo moet
er ook sprake zijn van een doelmatige toegang (indicatie), van een helder gedefinieerde en
ten opzichte van andere regelingen en voorzieningen goed discriminerende set van
aanspraken (pakket), van een doelmatig opererende uitvoeringsorganisatie (zorgkantoren) en
van een adequaat toezicht (zorgautoriteit). Op al deze thema's lopen op dit moment
afzonderlijke trajecten waar u ook separaat over wordt geïnformeerd. Datzelfde geldt voor
de uitvoering van de afspraken die ter zekerstelling van de uitgavenbeheersing de komende
jaren zijn gemaakt in het convenant met brancheorganisaties. Van dit convenant hebt u 28
Postbus 20350 Bezoekadres: Correspondentie uitsluitend Internetadres:
2500 EJ DEN HAAG Parnassusplein 5 richten aan het postadres www.minvws.nl
Telefoon (070) 340 79 11 2511 VX DEN HAAG met vermelding van de
Fax (070) 340 78 34 datum en het kenmerk van
deze brief.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
2
Kenmerk
AWBZ/DGB-2525864
augustus jl. afschrift ontvangen. Deze brief blijft beperkt tot de herinrichting van de
bekostiging.
De invoering van de functiegerichte bekostiging is een complex traject, niet in de laatste
plaats omdat het een fundamentele cultuur- en attitudeverandering van partijen
vooronderstelt. Veel komt aan op het tijdig in gesprek gaan met partijen over de
voornemens zodat eventuele knelpunten en onduidelijkheden tijdig kunnen worden
gesignaleerd en ervaring wordt opgedaan met cruciale onderdelen van het systeem. In dit
kader is het afgelopen jaar het een en ander gepasseerd. Zo is in de maanden april en mei in
24 regio's een vierde communicatiecampagne modernisering AWBZ gehouden, dit keer
gericht op het informeren van partijen over de plannen voor de vervolgstappen invoering
functiegerichte bekostiging met ingang van 2005. Deze bijeenkomsten zijn door meer dan
2500 mensen bezocht en hebben een schat aan informatie opgeleverd waar in de verdere
vormgeving van het traject rekening mee wordt gehouden. Ook is dit jaar in het kader van
de zogenaamde "modeltrajecten zorg in natura" in vijf regio's gekeken naar wat er allemaal
nodig is om het zorginkoopproces in een functiegericht bekostigingssysteem efficiënt te
laten verlopen. Ook van deze ervaringen wordt bij de verdere implementatie dankbaar
gebruik gemaakt. Tot slot heeft het organisatie-adviesbureau Het Expertise Centrum (HEC)
een risicoanalyse uitgevoerd op de vervolgstap invoering functiegerichte bekostiging voor de
extramurale zorgverlening in 2005. Het oordeel uit deze analyse is positief. Wel heeft HEC
voorgesteld de invoering van de functiegerichte bekostiging verder te faciliteren met een
brede ondersteuningsorganisatie. Hieraan wordt onder andere binnen het kader van het
convenant met de brancheorganisaties op dit moment in overleg met alle partijen vorm
gegeven.
Aan het eind van deze inleiding wil ik kort aangeven hoe de invoering van de functiegerichte
bekostiging zich verhoudt tot andere ontwikkelingen zoals de voorgenomen overheveling
van de GGZ naar de Zorgverzekeringswet, de voorgenomen Wet Maatschappelijke
Ondersteuning en de positie van de zorgkantoren. Voor de overheveling van de GGZ geldt
dat alleen wat nodig is voor de intramurale zorgverlening na het eerste jaar meeloopt in de
functiegerichte bekostiging. De voor de GGZ in ontwikkeling zijnde DBC's kunnen voor deze
intramurale zorg na het eerste jaar als registratie- en onderhandelingstaal worden
gehanteerd. De WMO en de brief over de positie van zorgkantoren maken duidelijk dat de
omgeving voor aanbieders in de AWBZ ingrijpend zal wijzigen. Niet alle zorg die nu onder de
AWBZ wordt bekostigd zal daar in de toekomst een onderdeel van vormen. Aanbieders
zullen niet meer te maken krijgen met (naast de budgethouders) één inkoper (zorgkantoor),
maar met meerdere (verzekeraars en gemeenten). In die situatie is het van het uiterste
belang dat aanbieders ieder voor zich volstrekt helder hebben wat ze nu precies leveren, aan
wie en wat daar de kostprijs van is. Deze broodnodige transparantie van zorglevering en
kostprijzen wordt met de functiegerichte bekostiging mogelijk gemaakt. Zodra functies
overgaan naar de WMO worden deze uit de functiegerichte AWBZ-bekostiging gehaald.
Over de omslagpunten die onder andere raken aan het vraagstuk van de functiegerichte
bekostiging ontvangt u binnenkort separaat een brief. Over het vraagstuk van de
kapitaallasten dat eveneens een relatie heeft met de functiegerichte bekostiging is in het
debat over de WTZi van begin september toegezegd dat u daarover in februari 2005 een
brief ontvangt.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
3
Kenmerk
AWBZ/DGB-2525864
2. De werking van het functiegerichte systeem
2.1 Wat was de bedoeling?
Het doel van de functiegerichte benadering is de omslag van aanbod- naar vraagsturing te
bevorderen door ruimte te creëren in het systeem. Voor cliënten gaat het om ruimte om zelf
te kiezen of ze hun zorg willen genieten in de vorm van een pgb of in die van zorg in natura.
Waar de keuze valt op zorg in natura betekent ruimte dat er keuzemogelijkheden zijn tussen
verschillende aanbieders en tussen verschillende vormen van zorgverlening. Voor de
aanbieder betekent ruimte dat hij in staat wordt gesteld met een divers pakket aan zorg een
zorgprofiel te ontwikkelen waarmee hij een eigen cliëntenkring kan opbouwen. Dat is van
essentieel belang want in de nieuwe benadering geldt "geen cliënt, geen omzet, geen geld".
Voor het zorgkantoor gaat het om ruimte om met die aanbieders in zee te gaan die zorg
leveren die voldoet aan enerzijds de wens van cliënten en anderzijds de eis van een
doelmatige besteding van middelen.
Om deze ruimte te creëren wordt over de hele lijn van de zorgketen gebruik gemaakt van
het begrip "functie", zowel bij de aanspraken als bij de indicatiestelling, de toelating, de
bekostiging en de verantwoording. Tot nu toe zijn functies geïntroduceerd bij de
aanspraken, de indicatie en de toelating. Met de introductie van functies bij de bekostiging
en verantwoording zijn we bezig. Daarover gaat het project invoering functiegerichte
bekostiging. Die introductie daar is daarom zo belangrijk omdat zonder aanpassingen in de
bekostiging de ruimte die is geschapen bij de aanspraken, de indicatie en de toelating vooral
een papieren ruimte blijft. Om van die papieren ruimte werkelijkheid te maken moet die
ruimte worden doorvertaald naar de bekostiging en verantwoording. Het heeft immers
weinig zin aan de voorkant te bepalen dat binnen een functie alle activiteiten mogelijk zijn
die strekken tot het doel van de functie als aan de achterkant slechts een paar activiteiten
voor bekostiging in aanmerking komen.
2.2 Hoe ziet een systeem van functiegerichte bekostiging er uit?
Hoe een systeem van functiegerichte bekostiging er uit ziet, kan ik het eenvoudigst duidelijk
maken door de metafoor van een restaurant te gebruiken. Een restaurant heeft een
eetgedeelte en een keuken. In het eetgedeelte krijgt u een menukaart gepresenteerd en in de
keuken worden de gerechten op de menukaart gemaakt. Op dit moment is het in de
bekostiging zo dat we van te voren als overheid bepalen welke gerechten elke aanbieder op
de menukaart mag zetten en welke prijs hij daarvoor maximaal mag vragen (productsturing).
Gevolg is dat elke aanbieder het zelfde levert, elke cliënt het zelfde krijgt en elke
zorgkantoor het zelfde inkoopt. Met de functiegerichte inrichting van het
bekostigingssysteem verleggen we de sturingslijn van de menukaart naar de keuken. We
leggen niet meer vast welke gerechten de aanbieder voor welke prijs op de menukaart mag
zetten. We leggen vast welke ingrediënten de aanbieder mag gebruiken om daarmee zelf een
eigen menukaart te vullen. Die ingrediënten noemen we functies en we koppelen de prijs
aan de functies. We noemen dat functiesturing.
Wat uiteindelijk op de menukaarten van de aanbieders verschijnt, is steeds het resultaat van
enerzijds de wens van cliënten en anderzijds de invulling die het zorgkantoor namens zijn
verzekerden geeft aan zijn verantwoordelijkheid voor inkoop van voldoende, kwalitatief
passende en doelmatige zorg.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
4
Kenmerk
AWBZ/DGB-2525864
Nu is het natuurlijk zo dat een functie niet steeds voor dezelfde prijs kan worden geleverd.
Zo ligt de prijs van het leveren van de functie persoonlijke verzorging in een normale situatie
waarin bijvoorbeeld sprake is van levering op afspraak en overdag lager dan als diezelfde
functie moet worden geleverd op afroep, in de avond, de nacht of in het weekend. Ook
maakt het nogal verschil of je de functie moet leveren aan iemand die gewoon meewerkt of
aan iemand met gedragsstoornissen of met multiple handicaps. Met dit soort verschillen in
de leveringsvoorwaarden en het cliëntprofiel kan in de prijsvorming rekening worden
gehouden. Dat gebeurt door de prijs van de functie op te bouwen met behulp van een aantal
bouwstenen. We noemen die bouwstenen "modules". In de functiegerichte bekostiging
krijgt elke functie een prijs die is opgebouwd uit een basismodule voor reguliere zorg en een
of meer opslagmodules voor bijzondere leveringsvoorwaarden of voor een bijzonder
cliëntprofiel. Elke module heeft daarbij een maximumwaarde zodat over de prijs van een
functie onderhandeld kan worden, maar de uiteindelijke prijs niet boven een bepaald
maximum uit kan komen. Er is dus geen sprake van vrije prijsvorming. Bij elke module wordt
aangegeven waar bij de bepaling van de maximumwaarde van uit is gegaan: welke
deskundigheid, welke productiviteit en welke overhead. Wat de daadwerkelijk af te spreken
prijs per functie per aanbieder zal zijn, is daarmee afhankelijk van de leveringsvoorwaarden
van de aanbieder en het type cliënten dat hij bedient. Vergeleken met de huidige situatie zijn
in de prijsonderhandeling tussen aanbieder en zorgkantoor de rollen omgedraaid. In de
huidige bekostiging met maximumtarieven per product kan het zorgkantoor proberen de
maximumprijs omlaag te krijgen. Dat lukt hem meestal niet, omdat de prijzen "all in" zijn en
niet transparant is wat er eigelijk voor die prijs geleverd wordt. In de nieuwe bekostiging
starten de onderhandelingen op het niveau van de basismodule en is het aan de aanbieder
om aannemelijk te maken of hij in aanmerking komt voor een of meer opslagmodules.
2.3 Waar gaan de onderhandelingen over?
In de functiegerichte bekostiging gaat het erom dat zorgkantoor en aanbieder komen tot een
voldoende, kwalitatief passend en doelmatig zorgaanbod. Daartoe wordt - geredeneerd
vanuit de kosten - onderhandeld over drie dingen: de prijs per uur voor een bepaalde functie,
het aantal uren dat binnen een bepaalde functieklasse wordt bekostigd en de maximale
hoeveelheid uren die per functie wordt afgenomen.
De onderhandeling over de prijs per uur gaat via het module systeem. Ik geef hier een
voorbeeld aan de hand van de functie persoonlijke verzorging (PV). Opdracht is te komen tot
een prijs per uur. Stel er moet een prijs worden afgesproken voor 1000 uur persoonlijke
verzorging. De aanbieder geeft dan aan welke prijs hij voor zijn gehele cliëntenkring denkt
nodig te hebben in de basismodule. De aanbieder geeft tevens aan voor welk percentage
van die cliëntenkring hij de opslagmodule bijzondere leveringsvoorwaarden nodig heeft en
welke prijs hij voor die module vraagt. Tot slot geeft aan voor welke percentage van de
cliëntenkring hij de opslagmodule bijzonder cliëntprofiel nodig heeft en welke prijs hij
daarvoor vraagt. In totaal komt hij dan uit op een bepaald benodigd budget. Dit budget
gedeeld door 1000 uur geeft een gemiddelde prijs per uur. Voor die prijs levert hij de functie
persoonlijke verzorging.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
5
Kenmerk
AWBZ/DGB-2525864
Tabel 1: voorbeeld prijsafspraak uitgaande van 1000 uur persoonlijke verzorging
populatie maximumwaarde module prijsafspraak Totaal
100% basismodule 10 9 (x 1000 uur) 9000
10% leveringsvoorwaarde 5 5 (x 100 uur) 500
20% cliëntprofiel 7 6 (x 200) 1200
Budget 10.700
Prijs per uur 10,70
De aanbieder krijgt nu voor elk uur PV 10,70. Hij is zelf verantwoordelijk voor een goede
inschatting van zijn cliëntenkring. Houdt hij over op de prijs dan is de winst voor hem. Komt
hij te kort dan draagt hij het verlies. Om scherp in te kopen zal het zorgkantoor over
referentiecijfers willen beschikken over de opbouw van de cliëntenpopulatie in de regio
zodat duidelijk is of het totaal van de prijsafspraken die hij maakt past bij deze populatie. Hij
zal prijzen onderling willen vergelijken en daarvoor vergelijkingsmateriaal (met benchmarks)
ontwikkelen. Tot slot zal ten behoeve van de prijsafspraak voor het volgend jaar na willen
gaan of hij niet te veel betaalt. Daarvoor kan hij gebruik maken van informatie over de
personele inzet (formatieopbouw/deskundigheid) van de aanbieder. Daarnaast geeft het
indicatiebesluit aan of er sprake is van bijzondere leveringsvoorwaarden. Evenzo zal een
aanbieder die voor het volgend jaar een hogere prijs wil, aannemelijk moeten maken dat zich
wijzigingen voor hebben gedaan of gaan doen in zijn cliëntenkring.
Is daarmee de onderhandeling over de prijs per uur klaar, nu zal moeten worden afgesproken
welk uur voor de bekostiging telt. Mag een aanbieder binnen de ruimte van het
indicatiebesluit elk uur dat hij levert in rekening brengen of zit daar een grens aan. Hier gaan
de klassen in de functiegerichte benadering een rol spelen. In de functiegerichte benadering
wordt iemand immers geïndiceerd voor een bepaalde functie in een bepaalde klasse. De
klasse heeft betekenis in de relatie tussen aanbieder en cliënt. Hij geeft de bandbreedte aan
waarbinnen de aanbieder en de cliënt een zorgplan op maat kunnen afspreken. Het is niet zo
dat een cliënt automatisch het recht heeft op het maximum van een geïndiceerde klasse. De
klasse heeft ook betekenis in de relatie tussen aanbieder en zorgkantoor. Het zorgkantoor
moet immers doelmatig inkopen en zal zich er dus van willen vergewissen dat een aanbieder
zijn uren doelmatig inzet. Anders gezegd dat een aanbieder niet alle zorg levert en bekostigd
krijgt op de top van de klasse. Dat zou het werken met functies en klassen nodeloos duur
maken. Daarom maakt het zorgkantoor met de aanbieder een afspraak over het aantal uren
dat binnen een klasse bekostigd wordt. Indien een aanbieder meer uren zorg levert dan
volgens de afspraak met het zorgkantoor binnen de klasse wordt bekostigd, is het risico
voor hem. Andersom geldt dat waar hij door een doelmatige bedrijfsvoering in staat is met
minder uren te volstaan de winst door hem behouden kan worden. Het is niet nodig dat een
aanbieder per klasse aantoont dat hij gemiddeld niet meer of minder uren dan afgesproken
binnen een klasse levert. Die ruimte is voor de aanbieder. Indien aanbieder of zorgkantoor
voor het volgend jaar een andere, hogere of lagere, inzet van te bekostigen uren per klasse
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
6
Kenmerk
AWBZ/DGB-2525864
willen afspreken, zullen ze dat, net als dat bij de prijs het geval is, wederzijds aannemelijk
moeten maken.
Tabel 2: voorbeeld uren te bekostigen zorg persoonlijke verzorging:
Klasse A B C D E F
Bandbreedte in Afspraak te Aantal Werkelijk aantal Te Afspraak
klasse bekostigen geïndiceerde geleverde uren bekostigen maximum aantal
uren cliënten uren te bekostigen uren
1 0-1,9 1 10 10
2 2-3,9 3 10 30
3 4-6,9 5,5 10 55
Totaal 30 105 95 110
De kolommen A tot en met E zijn een illustratie van hetgeen hierboven is beschreven. Kolom
F betreft de productieafspraak: het maximaal aantal te bekostigen uren bij de betreffende
aanbieder. Indien een aanbieder gedurende het jaar aan ziet komen dat hij boven dit
maximum uitkomt, zal hij - om voor bekostiging van die uren in aanmerking te komen -
daarvoor toestemming moeten vragen bij het zorgkantoor. Dit kan leiden tot een aanpassing
van de productieafspraak, indien het zorgkantoor daartoe de bugettaire ruimte heeft.
2.4 De positie van de cliënt
Een van de centrale vragen bij de invoering van de functiegerichte bekostiging is hoe er voor
kan worden gezorgd dat de cliënt in dit hele systeem centraal blijft staan. Met andere
woorden: hoe zorgen we ervoor dat de aanbieder de zorg levert op de manier die tegemoet
komt aan de wens van de cliënt en dat het zorgkantoor inkoopt bij die aanbieders die dat
ook doen. Ik begin bij de aanbieder. Zoals al eerder gezegd is in het nieuwe systeem een
aanbieder niet meer verzekerd van zijn geld. Hij zal daarvoor cliënten moeten werven en
vasthouden. Dat betekent dat in het nieuwe systeem van bekostiging een natuurlijke prikkel
is opgenomen voor aanbieders om steeds rekening te houden met de belangen van cliënten,
goede cliëntgerichte informatie te ontwikkelen en regelmatig cliëntraadplegingen te houden.
Van consumentenorganisaties verwacht ik dat zij hier op in zullen springen en veel werk
zullen maken van vergelijkend warenonderzoek.
Over het zorgkantoor het volgende. De invoering van de functiegerichte bekostiging zorgt
ervoor dat zorgkantoren meer mogelijkheden krijgen de zorginkoop vorm te geven naar de
wensen van de cliënt. Nodig is dan wel dat zorgkantoren duidelijke instructies meekrijgen
over hoe ze hiermee om moeten gaan en dat zij ook prikkels ondervinden om de zorginkoop
zo doelmatig en vraaggericht mogelijk vorm te geven. De maatregelen waar het dan
concreet om gaat hebben betrekking op: het stellen van eisen aan transparant en toetsbaar
opereren van het zorgkantoor als enige inkoper in de regio, het bieden van handreikingen
voor het vormgeven van de zorginkoop mede gelet op de uitkomsten van
cliëntenraadplegingen, het verschaffen van helderheid over financiële kaders die de
beschikbare ruimte voor zorginkoop markeren, het via benchmarks en prestatiebeoordeling
in het toezicht zichtbaar maken van (inhoudelijke en financiële) prestaties die zijn bereikt en
zonodig het corrigeren op basis daarvan. Op deze wijze wil ik alle mogelijkheden benutten
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
7
Kenmerk
AWBZ/DGB-2525864
om cliëntprikkels in het systeem in te brengen. In mijn brief van 29 april 2004 (TK 2003-
2004, 26 631, nr. 91) en de daarbij gevoegde bijlage, heb ik de genoemde maatregelen
uitgebreid toegelicht. In de komende tijd werk ik de maatregelen verder uit in overleg met
ZN en het CVZ. De afspraken daarover nemen we op in het convenant zorgkantoren dat
momenteel voor 2005 wordt voorbereid. Ik stuur u dat zo spoedig mogelijk toe. Tot slot
wijs ik er op dat ik in het AO van 24 juni jl. over de modernisering van de AWBZ een
evaluatie heb toegezegd over de gevolgen van de opheffing van de contracteerplicht voor de
keuzemogelijkheden van cliënten.
Tot slot van deze subparagraaf nog één opmerking. In de toekomst zal vanwege de
vergrijzing de behoefte aan zorg stijgen. Daarmee zal ook de vraag naar personele inzet
stijgen. Berekeningen geven aan dat in 2025 22% van de beroepsbevolking in zorg en
welzijn werkzaam zou moeten zijn bij ongewijzigd beleid. Thans is dat 13%. Om in die
behoefte te kunnen blijven voorzien zal ook een andere inzet van middelen dan een
personele mogelijk gemaakt moeten worden (denk aan ICT en domotica). Het systeem van
functiegerichte bekostiging, waarin een koppeling wordt gemaakt tussen enerzijds prijs per
uur en anderzijds aantal te bekostigen uren per klasse, biedt hiervoor in principe
mogelijkheden. De middelen voor de uren die bekostigd worden, kunnen immers ook worden
ingezet met andere dan personele middelen. De mogelijkheden hiervoor worden in
samenspraak met de betrokken partijen nader onderzocht. Dit gebeurt onder andere in het
onderzoek van de Interdepartementale Commissie Marktordening naar "arbeidsproductiviteit
en innovatieve kracht in de zorg" en bij de uitvoering van de afspraken over innovatie uit het
convenant AWBZ.
2.5 Registratie en verantwoording
De registratie die nodig is voor de verantwoording bij de nieuwe bekostiging moet zo
eenvoudig mogelijk zijn, zo min mogelijk administratieve ballast opleveren en daarmee een
bijdrage leveren aan het verminderen van de administratieve lasten. Om dat voor elkaar te
krijgen wil ik voor de verantwoording het bekostigingsysteem koppelen aan de AWBZ-brede
zorgregistratie (AZR). Het geheel werkt als volgt.
In de functiegerichte bekostiging maken aanbieder en zorgkantoor afspraken over de prijs
per functie en over het per klasse te bekostigen aantal uren van die functies. Deze afspraken
slaan neer in de overeenkomst tussen zorgkantoor en aanbieder. In de AZR wordt van elke
cliënt geregistreerd voor welke functies, klassen en op welke grond hij is geïndiceerd. Dit
bericht ontvangt het zorgkantoor van het RIO. In de AZR wordt ook geregistreerd voor
welke functies en klassen een cliënt door een aanbieder in zorg is genomen. Dit bericht
ontvangt het zorgkantoor van de aanbieder. De aanbieder en de cliënt spreken binnen de
bandbreedte van het indicatiebesluit een zorgplan af. De inzet aan uren wisselt per zorgplan.
Het zorgplan wordt geregistreerd door de aanbieder in zijn eigen bedrijfsadministratie.
Periodiek levert een aanbieder een rekenstaat in bij het zorgkantoor. Op de rekenstaat staat
per functie het totaal aantal uren dat de aanbieder in rekening brengt. Het zorgkantoor gaat
in de AZR na voor welke functies en klassen de aanbieder een melding aanvang of einde
zorg heeft gedaan en controleert op basis hiervan of het in rekening gebrachte totaal aantal
uren plus prijs klopt met het in de overeenkomst afgesproken aantal te bekostigen uren per
klasse plus prijs. Dit wordt ook wel een vierkanttelling genoemd.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
8
Kenmerk
AWBZ/DGB-2525864
Voorbeeld:
· Afspraak tussen zorgkantoor en aanbieder over het te bekostigen aantal uren in de
functie persoonlijke verzorging, klasse B: 2,5 uur.
· In AZR: indicatiebesluit mevrouw Pietersen voor de functie persoonlijke verzorging,
klasse B (2-4 uur).
· Zorgplan tussen mevrouw Pietersen en aanbieder is flexibel tussen 2-4 uur.
· In AZR: melding aanvang zorg voor mevrouw Pietersen, persoonlijke verzorging, klasse
B.
· Zorglevering aan mevrouw Pietersen conform zorgplan, flexibel tussen 2-4 uur.
· Door aanbieder bij het zorgkantoor in rekening te brengen aantal uren zorg voor de
functie persoonlijke verzorging, klasse B, is conform afspraak 2,5 uur.
Daarmee is uiteraard voor het zorgkantoor de kous voor de verantwoording over de
bekostiging niet af. Het zorgkantoor dient naast de controle op het in rekening gebrachte
aantal uren na te gaan of cliënten ook een zorgplan hebben gekregen dat past binnen de
bandbreedte van de indicatie. Dit controleert het zorgkantoor materieel door
steekproefsgewijs voor een aantal cliënten het zorgplan op te vragen. Het zorgkantoor zal
zich er bovendien van moeten overtuigen of de zorgplannen conform afspraak worden
uitgevoerd. Ook dit controleert het zorgkantoor steekproefsgewijs door een materiële
controle bij de cliënt zelf of diens omgeving.
Daarmee zijn alle registratieve eisen die de overheid stelt in het kader van de
verantwoording op de bekostiging van productie aangegeven. In de AZR de registratie op
cliëntniveau van de geïndiceerde zorg en de melding aanvang/einde zorg, beide in termen
van functies en klassen. In de overeenkomst tussen zorgkantoor en aanbieder op
instellingsniveau de registratie van de prijs en de volumeafspraak per klasse. Bij de
zorgaanbieder op individueel niveau de registratie van het zorgplan.
Uiteraard zal het zorgkantoor zich er van willen vergewissen dat de afspraak die hij met de
aanbieder heeft gemaakt over het per klasse te bekostigen aantal uren en de prijs ook reëel
is. Die informatie zal hij namelijk willen gebruiken voor de afspraak voor het volgende jaar.
Om zich daarover een oordeel te kunnen vormen volstaat inzicht in de formatie- en
roostergegevens die een instelling vastlegt ten behoeve van zijn eigen bedrijfsvoering. Over
de wijze waarop een aanbieder dit soort gegevens registreert, met andere woorden zijn
eigen bedrijfsadministratie inricht, geeft de overheid in het kader van de bekostiging geen
nadere voorschriften.
Op 5 oktober 2003 heb ik het CTZ gevraagd een toezichttoets uit te brengen over de
modernisering van de AWBZ en in het bijzonder over het systeem van functiegerichte
bekostiging. Het CTZ heeft met mijn goedvinden de toets op een zodanig tijdstip uitgebracht
dat zij kennis kon nemen van mijn plannen voor de WMO en de positie zorgkantoren. Op
14 juni jl. heb ik de toets ontvangen. Het CTZ wijst er op dat het voor het bereiken van de
doelstellingen van de modernisering van de AWBZ (vraaggestuurde, cliëntgerichte zorg) van
essentieel belang is dat de overheid doorgaat met het faciliteren van partijen om ook
daadwerkelijk gebruik te maken van de mogelijkheden die in het systeem van functiegerichte
bekostiging besloten liggen. Er moet voor worden gewaakt dat het systeem van
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
9
Kenmerk
AWBZ/DGB-2525864
functiegerichte bekostiging verwordt tot een papieren tijger. Daarnaast wijst het CTZ op het
belang van voldoende gekoppelde informatie bij zorgkantoren en aanbieders om een
uitspraak te kunnen doen over de recht- en doelmatigheid van de uitgaven ten laste van de
AWBZ. Op beide punten biedt het CTZ medewerking aan. Hierboven heb ik aangegeven hoe
ik mij die gekoppelde informatie voorstel. Op 25 juli jl. heb ik mijn reactie, met daarin
aangegeven de manier waarop ik van de opmerkingen van het CTZ bij de verdere
vormgeving van de functiegerichte bekostiging gebruik zal maken, aan het CTZ gestuurd. De
toets van het CTZ en mijn reactie gaan als bijlage 1 en 2 hierbij. Voor een technische
uiteenzetting verwijs ik naar deze stukken.
3. Overgangssituatie extramurale zorg
Voor de extramurale zorgverlening is de eerste stap in de richting van functiegerichte
bekostiging met ingang van 1 januari 2004 gezet met de introductie van de beleidsregel
extramurale zorgproducten 2004. In deze beleidsregel worden per functie verschillende - per
sector verschillende - extramurale prestaties met verschillende prijzen onderscheiden. Er is
nog geen sprake van een systeem van AWBZ-brede modulair opgebouwde functieprijzen.
Om de overstap daar naartoe te maken, moeten we AWBZ-breed inzicht hebben in de
kostprijzen per functie. KPMG heeft hier het afgelopen jaar onderzoek naar gedaan (zie
bijlage 3). Het onderzoeksrapport is op 15 juli jl. door de interdepartementale
begeleidingscommissie bestaande uit VWS, Financiën, Economische zaken en CTG
vastgesteld. Uit het onderzoek komt een aantal saillante zaken naar voren. In de eerste
plaats dat de kostprijzen per functie zowel tussen instellingen als tussen sectoren enorm
verschillen. De verschillen zitten echter niet in de kosten van het uitvoerend personeel (de
handen aan het bed), maar in de overhead (die soms oploopt tot over de 60%). De kosten
voor het uitvoerend personeel vertonen over de sectoren heen gemeten amper een verschil.
In de tweede plaats blijkt het er voor de kosten van het uitvoerend personeel niet echt toe
te doen welk deskundigheidsniveau wordt ingezet. Meestal wordt immers een hoog
deskundigheidsniveau (met een hoge kostprijs per uur) gecompenseerd door een hoge
productiviteit van dat personeel (waardoor de kostprijs per uur weer daalt). Tot slot komt uit
het onderzoek naar voren dat het op basis van de verzamelde gegevens niet goed mogelijk is
aan te geven waar die grote verschillen in overhead door worden veroorzaakt.
Met het onderzoek van KPMG is naar mijn mening de basis gelegd om inderdaad de overstap
te maken naar een AWBZ-breed functieprijzensysteem. Gemeten naar de kosten van het
uitvoerend personeel maakt het immers niet uit of een functie nu wordt geleverd vanuit de
ouderenzorg, de GZ of de GGZ. Ik heb het rapport naar het CTG gestuurd en hen gevraagd
met gebruikmaking van de gegevens uit het rapport alle voorbereidingen te treffen die er toe
leiden dat op 1 januari een verdere stap op weg naar een modulair systeem van
functieprijzen te zetten. Uiteraard geldt de voorwaarde van budgettaire neutraliteit. Eind
augustus heeft het CTG mij een eerste richtingsgevende aanzet voor een met ingang van
1 januari 2005 in te voeren modulair opgebouwd bekostigingssysteem voor de extramurale
zorgverlening gepresenteerd. Op 14 oktober heb ik de uitvoeringstoets van het CTG
ontvangen. Deze gaat als bijlage hierbij. Op 5 november jl. heeft het CTG de nieuwe
beleidsregel voor de extramurale zorg 2005 aan mij voorgelegd. Zodra de beleidsregel is
goedgekeurd, zend ik u daarvan een afschrift.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
10
Kenmerk
AWBZ/DGB-2525864
Kort en goed concludeert het CTG dat met ingang van 2005 inderdaad een volgende stap
gezet kan worden in de richting van een volledig functiegericht bekostigingsysteem. De
nieuwe beleidsregel heeft weliswaar nog niet de vorm zoals ik me die in de eindsituatie
voorstel, maar bevat wel alle ingrediënten om van daaruit de eindoverstap te kunnen maken.
In de nieuwe beleidsregel is elke functie opgebouwd uit een basistarief met opslagmodules.
Om redenen van kostenbeheersing zijn er echter grenzen gesteld aan het aantal mogelijke
combinaties van modules. Dat betekent dat de mogelijke combinaties van basistarief met
opslagmodules nog als afzonderlijke prestaties zijn benoemd en geprijsd. De prijzen zijn
maxima zodat over de daadwerkelijk prijzen onderhandeld moet worden. Het verschil met
het eindmodel zoals ik me dat voorstel is dat in de CTG-beleidsregel nog afzonderlijke prijs-
en volume afspraken worden gemaakt per prestatie en in het eindmodel sprake is van een
gemiddelde prijs per functie. Het CTG geeft aan dat zodra de hele zorgketen voldoende is
ingespeeld op de functiegerichte benadering - en daarbij gaat het vooral om een doelmatige
indicatiestelling en voldoende countervailing power bij het zorgkantoor - de beperking van de
combinatiemogelijkheden achterwege kan blijven, waarna AWBZ-breed een modulair
opgebouwde functiegerichte bekostigingsystematiek voor de extramurale zorg resteert. Het
CTG heeft aangegeven het KPMG-rapport te zullen gebruiken voor de verdere uitlijning van
de prijzen gericht op efficiencyverbetering. De resultaten hiervan zullen zichtbaar worden in
de tariefstelling in de volgende jaren.
4. Overgangssituatie intramurale zorgverlening
Ook al hebben we de beschikking over AWBZ-brede functieprijzen, dan nog is het in de
intramurale zorgverlening niet mogelijk gelijk van het huidige systeem van bekostiging over
te stappen naar het systeem van functiebekostiging. Dat heeft te maken met twee zaken.
Enerzijds beschikt het merendeel van de intramurale populatie niet over een moderne
indicatiestelling in functies en klassen. Anderzijds hebben instellingen geen goed beeld van
wat zij nu precies leveren aan functies en klassen. Om de overstap naar functiebekostiging
in de intramurale zorg te kunnen maken is een instrument nodig aan de hand waarvan per
individu de intramurale zorgverlening in termen van functies en klassen beschreven kan
worden. Dat instrument heeft de naam AWBZ-brede intramurale zorgarrangementen (iza's).
Een iza bestaat uit set van bepaalde functies en klassen.
Sinds eind 2003 wordt onder leiding van het bureau Homans, Hoeksma en Mentink (HHM)
met medewerking van alle veldpartijen en CVZ en CTG voortvarend gewerkt aan het
ontwikkelen van deze AWBZ-brede iza's. Het onderzoek is nog niet volledig afgerond en om
die reden acht ik het noodzakelijk dat in 2005 de intramurale zorg nog wordt bekostigd op
de klassieke manier. Het onderzoek geeft wel aan op welke manier we in 2005 de overstap
naar functiebekostiging intramuraal kunnen voorbereiden. Dat kan als volgt. Uit het
onderzoek blijkt dat het zeer goed mogelijk is om aan de hand van sectorspecifieke
cliëntprofielen de huidige zorgverlening AWBZ-breed om te zetten in functies en klassen.
Aan elk cliëntprofiel blijkt namelijk een bepaald zorgarrangement met bijbehorende functies
en klassen vast te zitten. Door nu per instelling de zittende populatie te scoren in
cliëntprofielen kan voor elke instelling per cliënt worden aangegeven welke zorgarrangement
wordt geleverd en wat dus in totaal de inzet aan functies en klassen bij die instelling is. Op
basis van deze informatie kan het CTG op zowel instellings-, sector- , als macro-niveau een
rondrekening maken en op basis hiervan een herallocatietraject vormgeven. De instelling
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
11
Kenmerk
AWBZ/DGB-2525864
krijgt op basis van deze score inzicht in zijn iza's en dientengevolge van zijn inzet in termen
van functies en klassen. Hij heeft daarmee in principe voldoende informatie om zich voor te
bereiden op de productieafspraken voor 2006. Ik heb het CTG gevraagd de voorbereidingen
voor deze rekenexercitie te treffen.
De cliëntprofielen en de bijbehorende iza's uit het HHM onderzoek zijn nog niet helemaal
`shockproof'. De komende maanden wordt door HHM in samenwerking met alle partijen
verder gewerkt aan het optimaliseren van het discriminerend vermogen van de
cliëntprofielen en worden deze samen met de bijbehorende iza's bij een dertigtal instellingen
uitgetest. De testresultaten zijn eind dit jaar beschikbaar zodat in het voorjaar van 2005 alle
instellingen met behulp van eenvoudige software met bijbehorende handleiding hun zittende
populatie kunnen scoren in termen van de uit functies en klassen opgebouwde
zorgarrangementen. De score vindt per individu plaats, zodat deze exercitie een belangrijke
bijdrage levert aan de vulling van het AZR op 1 april 2005, zoals ook is afgesproken in het
convenant met de brancheorganisaties. De exercitie levert ook belangrijke informatie op voor
de verdere stroomlijning van de indicatiestelling bij de intramurale zorg.
Ik kan nu nog niet overzien of het mogelijk of wenselijk is in 2006 de intramurale
zorgverlening in één keer te bekostigen op het niveau van losse functies met modules.
Denkbaar is dat het vanuit kostenoptiek ook in de intramurale zorg, net als nu in 2005
gebeurt met de extramurale zorg, nodig is de mogelijke combinaties van functies en klassen
eerst nog te begrenzen door de iza's als afzonderlijke prestaties te benoemen en prijzen. De
beslissing daarover zal sterk afhankelijk zijn van de ervaringen die we komend voorjaar
opdoen met de iza-registratie, de verdere doelmatigheidsontwikkeling onder andere op basis
van het KPMG-rapport in de prijsstelling van de functies in de beleidsregel extramurale zorg
en de verdere stroomlijning en doelmatigheidsbevordering bij de indicatiestelling.
5. Tot slot
Het mag duidelijk zijn dat de invoering van de functiegerichte bekostiging geen sinecure is.
Het doet een groot beroep op de inzet en het veranderpotentieel van partijen. Het is telkens
weer van het grootste belang te zorgen dat elke stap technisch en praktisch uitvoerbaar is.
Dat vraagt om het voortdurend mobiliseren van draagvlak en enthousiasme bij alle partijen.
De brancheorganisaties, die allemaal het belang van een gestage voortgang bij de invoering
van het systeem onderkennen, stoppen veel energie in het ondersteunen van hun leden en
het onderhouden van het draagvlak. Ik wil de organisaties en hun leden hartelijk danken
voor hun inzet tot nog toe en ben er van overtuigd dat we met het opzetten van een
gezamenlijke invoerings- en ondersteuningstructuur zoals voorgesteld door het bureau HEC
en ook is afgesproken in het convenant met de brancheorganisaties ook volgend jaar weer
forse winst kunnen boeken.
De Staatssecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
drs. Clémence Ross-van Dorp
---- --
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport