Raad voor de Transportveiligheid
PERSBERICHT 4 november 2004
Raad voor de Transportveiligheid onderzocht neerstorten lesvliegtuig
Martinair
Vliegscholen moeten veiligheidsmanagement invoeren
Het vliegveiligheidsniveau bij de Nederlandse vliegscholen kan worden
verhoogd door de invoering van een veiligheidsmanagementsysteem. Met de
invoering van zo een systeem kunnen ingeslopen gewoonten of afwijkingen
eerder worden gesignaleerd en gecorrigeerd.
Bij een oefening verongelukte op 14 augustus 2002 in het Vossemeer bij
Kampen een New Piper PA-44-180 van de Martinair Vliegschool, waarbij de
instructeur en twee leerlingen om het leven kwamen. Bij het onderzoek en de
reconstructie die de Raad voor de Transportveiligheid, onder
voorzitterschap van mr. Pieter van Vollenhoven, uitvoerde naar dit ongeval
bleek dat kort na het afzetten van de linkermotor ook de nog werkende
rechtermotor stopte, waarschijnlijk als gevolg van het onbedoeld afsluiten
van de brandstofkraan door de bemanning. Als gevolg daarvan werd een
noodlanding onvermijdelijk. Tijdens deze manoeuvre raakte de vliegsnelheid
beneden de overtreksnelheid. Hierdoor werd de controle over het vliegtuig
verloren op een hoogte waarvan herstel niet mogelijk was. Getuigen
verklaarden dat het vliegtuig draaiend om de verticale as hoogte verloor
voordat het in het water terechtkwam.
Uit het onderzoek is gebleken dat de oefening met het afzetten van één van
de twee motoren van het toestel tijdens de fatale vlucht plaatsvond op een
hoogte van ongeveer 2000 voet. Het door de fabrikant van de Piper
uitgegeven handboek adviseert voor een dergelijke oefening een hoogte van
minstens 4000 voet, de vliegschool zelf kende de regel dat minstens 3500
voet moest worden aangehouden. Uit het onderzoek bleek echter dat de
oefeningen dikwijls werden uitgevoerd op lagere dan de door de vliegschool
voorgeschreven hoogte. Hierdoor wordt de tijd om adequate maatregelen te
nemen bij eventuele calamiteiten te gering.
De Raad beveelt de minister van Verkeer en Waterstaat aan de vliegscholen
aan te sporen hun bestaande kwaliteitssystemen uit te breiden met een
veiligheidsmanagementsysteem, opdat ingeslopen afwijkingen in de werkwijze
sneller aan het licht komen en kunnen worden gecorrigeerd. Een dergelijke
aanbeveling heeft de Raad ook gedaan bij het onderzoek van de botsing van
twee lesvliegtuigen van de KLM Flight Academy in 2000 nabij Smilde. De Raad
wil daarbij niet wachten op de beoogde verplichte invoering van een
dergelijk systeem, die door de internationale burgerluchtvaartorganisatie
(ICAO) voor 2006 is gepland.
De Raad heeft vastgesteld dat bij audits en inspecties de auditors c.q.
inspecteurs uit veiligheidsoverwegingen niet daadwerkelijk meevliegen op
vluchten waarbij specifieke noodprocedures worden beoefend. De minister en
de vliegscholen zelf wordt daarom aanbevolen bij audits en inspecties extra
aandacht te besteden aan vliegoperaties die extra risico's met zich
meebrengen. Daarnaast wordt de vliegscholen aanbevolen bij oefeningen in de
lucht, in het omgaan met een afgeslagen motor, niet daadwerkelijk de motor
te laten afzetten. Bovendien moeten instructeurs grondig worden getraind in
het omgaan met gevaren die ontstaan wanneer een leerling tijdens een
oefenvlucht een verkeerde handeling uitvoert.