Zeist, 22 oktober 2002
Toestemming blijft nodig voor extramurale zorg in het buitenland
Zorgverzekeraars kunnen hun rol als zorginkopers blijven waarmaken nu
ook het toestemmingsvereiste voor extramurale zorg in het buitenland
overeind lijkt te blijven staan. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) stelt
dat naar aanleiding van de conclusies van de Advocaat-Generaal in de
zaken Müller-Fauré en Van Riet. Wél pleit ZN voor een ruimhartiger
uitleg van het begrip 'tijdig' voor de Nederlandse situatie, zodat de
verzekerden ook binnen maatschappelijk aanvaarde termijnen kunnen
worden behandeld. Het Europees Hof van Justitie moet nog uitspraak
doen.
De Advocaat Generaal van het Europees Hof van Justitie adviseert het
Europees Hof de lijn die het heeft uitgezet in de zaken Smits en
Peerbooms door te zetten voor extramurale zorg in het buitenland. In
deze zaken oordeelde het Hof dat het toestemmingsvereiste voor
intramurale zorg gerechtvaardigd is, zolang toestemming wordt gegeven
als er niet 'tijdig' een even adequate behandeling kan worden geboden
bij gecontracteerde zorgaanbieders. Volgens de Advocaat Generaal moet
het begrip 'tijdig' vanuit strikt medisch oogpunt worden beoordeeld.
De Nederlandse zorgverzekeraars hanteren de zogenaamde 'Treek'-normen. Dit zijn maatschappelijk aanvaarde wachttijden die korter kunnen zijn dan een strikt medische wachttijd. Bijvoorbeeld bij een staaroperatie is er in het algemeen geen medische noodzaak voor een snelle behandeling, maar beperken de Treeknorm voor niet-acute zorg de wachtperiode tot maximaal 6 weken. Bij een totale knie- en een totale heupoperatie bestaat doorgaans evenmin een medisch urgentie en is de Treeknorm vastgesteld op maximaal 7 weken. Als deze wachttijden overschreden dreigen te worden bemiddelen Nederlandse zorgverzekeraars tussen de verzekerde en een buitenlandse zorgaanbieder.
Casuïstiek
Ziekenfondsverzekerde Müller-Fauré heeft zich tijdens haar vakantie in
Duitsland laten behandelen door een tandarts, waarmee zorgverzekeraar
OZ geen contract heeft in de zin van de Ziekenfondswet. Verspreid over
langere tijd zijn zes kronen geplaatst en een frameprothese op
precisieverankering in de bovenkaak. Zorgverzekeraar OZ heeft
vergoeding van de kosten geweigerd. De Commissie voor Beroepszaken van
de Ziekenfondsraad achtte dit terecht omdat de ziekenfondsverzekering
een naturakarakter heeft, dat contracten tussen zorgaanbieder en
zorgverzekeraar noodzakelijk maakt en geen restitutie van onkosten
kent. Bovendien oordeelde de Commissie dat er geen sprake was van een
spoedeisende behandeling.
Ziekenfondsverzekerde Van Riet onderging in België een arthroscopie en
een ulnaverkorting. Zorgverzekeraar ZAO heeft met de betreffende
Belgische zorgaanbieder geen contract en heeft de kosten van de
behandeling niet vergoed. Ook hier oordeelde de Commissie voor
Beroepszaken van de Ziekenfondsraad dat dit terecht was. Van een
spoedeisende behandeling was geen sprake en de benodigde medische hulp
was in Nederland op reguliere wijze beschikbaar.
Zaak Canisius
Als het Europees Hof de conclusie van de Advocaat Generaal volgt,
wordt de bodem onder de uitspraak van de Rechtbank Maastricht
weggehaald. In deze uitspraak werd op Müller-Fauré en Van Riet
vooruitgelopen en bepaalde de rechter dat het toestemmingsvereiste
voor extramurale zorg een ongerechtvaardige belemmering is van het
vrij verkeer van diensten.